Ηλεκτρονική συνταγογράφηση - Σύμβαση με το ΥΕΘΑ

26510 42003      drkoliosmarios@gmail.com

Μάριος Δ. Κολιός

Ειδικός Καρδιολόγος – Στρατιωτικός Ιατρός

Ειδικευθείς στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων

Υπ. Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Ιωαννίνων

Επιστημονικός Συνεργάτης Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων

Εξειδικευθείς στην Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση/European Resuscitation Council-ERC

ERC Course Director/Instructor BLS/AED-ILS-ALS-PALS

Αρτηριακή Υπέρταση στους Αθλητές


Η υπέρταση αποτελεί μία από τις πιο κοινές παθήσεις που συναντάται στην πρωτοβάθμια φροντίδα και η πιο συχνή καρδιαγγειακή πάθηση που προσβάλει αθλητές. Παρόλα αυτά, ο τρόπος με τον οποίο αντιμετωπίζεται διαφοροποιείται σε σχέση με τις συνήθεις μεθόδους αντιμετώπισης, κυρίως λόγω των πιθανών παρενεργειών και ανεπιθύμητων ενεργειών ορισμένων φαρμάκων, που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την απόδοση και την προπονητική ικανότητα των αθλητών.

Με τον όρο αθλητής , εννοείται:

-Ανταγωνιστικός αθλητής

-Ψυχαγωγικός αθλητής

-Άτομα που ασκούνται για λόγους υγείας και καλής φυσικής κατάστασης

Οι βασικές αρχές που διέπουν τον ορισμό της αρτηριακής υπέρτασης τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά, δεν διαφοροποιούνται στους αθλητές σε σχέση με τους μη αθλητές. Στους ενήλικες, με βάσει και τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρίας, η υπέρταση ορίζεται ως συστολική >130mmHg και/ή διαστολική >80mmHg, βασισμένη σε μέσο όρο τουλάχιστον δύο μετρήσεων , με τον ασθενή σε καθιστική θέση και με κατάλληλη μέθοδο μέτρησης και σωστή χρήση υλικών (πιεσόμετρου), σε δύο ή περισσότερες επισκέψεις.

Τα στατικά και δυναμικά στοιχεία του καρδιαγγειακού στρες ποικίλουν ανάλογα με τις απαιτήσεις μίας συγκεκριμένης δραστηριότητας. Η συστολική πίεση αυξάνεται κατά την δυναμική άσκηση ή άσκηση αντοχής. Η συστολική και η διαστολική πίεση αυξάνονται σε άσκηση αντιστάσεων ή στατική άσκηση. Αυτές οι άνοδοι της αρτηριακής πίεσης αντικατοπτρίζουν τις μεταβολές του ανθρωπίνου σώματος με στόχο την αύξηση της καρδιακής παροχής και την ικανοποίηση των μεταβολικών αναγκών των μυών σε οξυγόνο.

Συνήθως η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στους αθλητές λαμβάνει χώρα στα πλαίσια του προαθλητικού ελέγχου. Όταν μετράται υψηλή αρτηριακή πίεση, θα πρέπει να γίνεται επανέλεγχος σε μία νέα επίσκεψη (με χρήση κατάλληλου πιεσόμετρου και σωστής τεχνικής μέτρησης). Εφόσον βρεθεί αυξημένη αρτηριακή πίεση σε δύο επισκέψεις, τίθεται η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης. Πιο αξιόπιστη μέθοδος ανίχνευσης της αρτηριακής υπέρτασης αποτελεί η χρήση holter πίεσης 24ώρου, κατά την οποία ανιχνεύονται πραγματικές τιμές αρτηριακής πίεσης όλο το 24ωρο. Παρόλο που η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί την πιο συχνή καρδιαγγειακή νόσο κατά τον προαθλητικό έλεγχο, η υπέρταση στους αθλητές δεν είναι καλά μελετημένη, με την συχνότητά της να κυμαίνεται περίπου στο 3% των αθλητών. Φαίνεται, βάσει περιορισμένων μελετών, ότι η υπέρταση είναι πιο συχνή στους άρρενες αυλητές σε σχέση με τις γυναίκες, και σε αθλητές με αυξημένο δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ-BMI). Παρόλα αυτά, άλλοι παράγοντες όπως ο τύπος άσκησης ή η χρήση απαγορευμένων ουσιών, δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Δεν έχει αποδειχθεί αυξημένη επίπτωση υπέρτασης σε αρσιβαρίστες ή άλλους αθλητές δύναμης (όπως σφαιροβολία), αν και κατά την άρση βάρους η αρτηριακή πίεση μπορεί να αυξηθεί δραματικά (μεμονωμένες πιέσεις της τάξεως 480/350 mmHg έχουν καταγραφεί).

Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν να γίνεται ετησίως ο προαθλητικός έλεγχος, στον οποίο να περιλαμβάνεται και μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Ο αθλητής θα πρέπει κατά την μέτρηση της αρτηριακής πίεσης να είναι καθιστός, ήρεμος, με την πλάτη να υποστηρίζεται, με τα δύο πόδια στο πάτωμα (όχι σταυροπόδι), και με μέτρηση μετά από λίγα λεπτά χαλάρωσης. Ο αθλητής δεν θα πρέπει να έχει καταναλώσει καφέ τα τελευταία 60 λεπτά , και αν καπνίζει, να μην έχει καπνίσει τα τελευταία 30 λεπτά. Ορισμένοι αθλητές έχουν μεγάλους μυώδεις βραχίονες (χέρια) και ο ιατρός θα πρέπει να φροντίσει να κάνει κατάλληλη χρήση περιχειρίδας για ακριβείς μετρήσεις. Στο χώρο εξέτασης πρέπει να υπάρχει ησυχία και κατάλληλη θερμοκρασία. Στους παιδιατρικούς αθλητές θα πρέπει να λαμβάνεται επιπλέον υπόψιν το φύλο, η ηλικία και το ύψος . Επιπλέον, ειδικά στους νέους αθλητές, εάν αναδεικνύεται υψηλή αρτηριακή πίεση στο ένα χέρι, θα πρέπει να μετράται η πίεση και σε ένα πόδι, για πιθανή στένωση ισθμού αορτής.

Όταν ο ιατρός μετράει την αρτηριακή πίεση σε έναν αθλητή, θα πρέπει να λαμβάνει και κατάλληλο ιστορικό, συμπεριλαμβανομένου πιθανές αιτίες παροδικής αύξησης της αρτηριακής πίεσης την ημέρα εξέτασης που να μην αντιπροσωπεύουν την πραγματική πίεση του αθλητή, όπως κατανάλωση καφεΐνης (συμπεριλαμβανομένου energy drinks), καπνού, διεγερτικών ουσιών (νόμιμων ή παράνομων) ή άλλων συμπληρωμάτων και φυτικών προϊόντων. Επιπλέον, είναι σημαντικό να μην έχει προηγηθεί έντονη άθληση την τελευταία μία ώρα προ της μέτρησης.

Εφόσον διαπιστωθεί στην πρώτη επίσκεψη αυξημένη αρτηριακή πίεση (μετά από κατάλληλη μέτρηση), θα πρέπει να προγραμματισθεί νέα επίσκεψη σε λίγες μέρες-εβδομάδες, για νέα μέτρηση και επιβεβαίωση ή μη της προηγηθείσας τιμής. Εφόσον η αρτηριακή πίεση παραμένει αυξημένη, τίθεται η διάγνωση της υπέρτασης.

Στην περίπτωση που στην πρώτη επίσκεψη διαπιστωθεί αυξημένη αρτηριακή πίεση, μπορεί να επιτραπεί στον αθλητή συνέχιση της αθλητικής του δραστηριότητας (ανάλογα και με την τιμή της πίεσης) μέχρι την επόμενη επίσκεψη. Γενικώς, η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης δεν τίθεται εάν δεν έχει προηγηθεί και επιβεβαίωση των αυξημένων τιμών σε δεύτερη επίσκεψη , ή αν τεθεί holter πίεσης 24ώρου (διαβάστε περισσότερα στον σύνδεσμο https://kolios-kardiologos.gr/αρτηριακή-υπέρταση-νεότερες-οδηγίες )

Αθλητές που υποβάλλονται σε δοκιμασία κόπωσης, μία υπέρμετρη αύξηση της αρτηριακής πίεσης στην άσκηση (συστολική >=210 mmHg σε άνδρες ή >=190mmHg σε γυναίκες , ή διαστολική πίεση >=110 mmHg σε άνδρες ή γυναίκες), μπορεί να υποδεικνύει αρτηριακή υπέρταση ή προδιάθεση για υπέρταση ακόμα και όταν οι τιμές της πίεσης σε ηρεμία είναι στα φυσιολογικά όρια. Παρόλα αυτά, χρειάζεται περισσότερη μελέτη για τον καθορισμό των ορίων αρτηριακής πίεσης σε υπομέγιστη κόπωση.

  • Σε αθλητές με σταδίου 1 ή 2 υπέρταση χωρίς βλάβες σε όργανα στόχους , δεν χρειάζεται γενικώς να περιορίσουν την αθλητική τους δραστηριότητα. Η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ελέγχεται το αργότερο ανά έτος και θα πρέπει να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή και υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες όπως προτείνεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες για οποιονδήποτε υπερτασικό ασθενή.
  • Σε αθλητές με σταδίου 1 ή 2 υπέρταση με βλάβη σε όργανα στόχους μπορεί να χρειαστεί να διακόψουν παροδικά την αθλητική τους δραστηριότητα μέχρι να ελεγχθεί επαρκώς η αρτηριακή τους πίεση.

Ως ικανοποιητικός έλεγχος αρτηριακής πίεσης ορίζεται η μέτρηση τουλάχιστον δύο διαδοχικών πιέσεων κάτω των 130/80 mmHg σε μεσοδιάστημα δύο εβδομάδων, και παρέλευση οποιασδήποτε συμπτωματολογίας ή σημείου βλάβης σε όργανα στόχους (πχ κεφαλαλγία, θωρακικό άλγος). Προτείνεται η τακτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης το αργότερο κάθε δύο εβδομάδες στην περίπτωση που γίνεται έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Σε αθλητές που αποκλείονται παροδικά από τις αθλητικές τους δραστηριότητες, συστήνεται ήπια αερόβια άσκηση αλλά αποφυγή ασκήσεως αντίστασης όπως άρσης βάρους. Παρόλο που δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες και πρωτόκολλα που περιγράφουν πώς οι υπερτασικοί υπό αγωγή αθλητές επανέρχονται στην τακτική αθλητική τους δραστηριότητα, γενικώς προτείνεται, εφόσον η αρτηριακή πίεση ελεγχθεί για τουλάχιστον δύο εβδομάδες, η επιστροφή στην άσκηση. Αυτή θα πρέπει να γίνει σταδιακά, αρχικά με βασικές ασκήσεις και αργότερα με ασκήσεις πιο έντονες και απαιτητικές, σε βάθος περίπου ενός μηνός, ανάλογα και με το είδος της άθλησης του ασθενούς. Μετά την επιστροφή στην άθληση, η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να μετράται ανά τακτά χρονικά διαστήματα και να επιβεβαιώνεται η σωστή ρύθμισή της.

Κάθε αθλητής με πρωτοδιαγνωσμένη αρτηριακή υπέρταση, θα πρέπει να υποβάλλεται σε τακτικό έλεγχο όπως κάθε πρωτοδιαγνωσθείς υπερτασικός. Η εκτίμηση περιλαμβάνει οικογενειακό ιστορικό, και έλεγχος για βλάβες σε όργανα στόχους. Συμπτώματα που σχετίζονται με βλάβες σε όργανα στόχους περιλαμβάνουν κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, θωρακικό άλγος, και δύσπνοια. Σε αθλητές κάτω των 25 ετών με αρτηριακή υπέρταση, θα πρέπει να γίνεται μέτρηση πίεσης κάτω άκρου για αποκλεισμό στένωσης ισθμού αορτής.

Ο περαιτέρω έλεγχος των αθλητών υπερτασικών μπορεί να περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος (ουρία, κρεατινίνη, κάλιο, νάτριο, αιματοκρίτης, λιπίδια, θυρεοειδικές ορμόνες), γενική ούρων, ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) (διαβάστε περισσότερα στον σύνδεσμο https://kolios-kardiologos.gr/ilektrokardiographima/#more-988 )   και υπέρηχο καρδιάς (διαβάστε περισσότερα στον σύνδεσμο https://kolios-kardiologos.gr/iperixoskardias/#more-1113 ) . Θα πρέπει να γίνεται ενδελεχής έλεγχος των σκευασμάτων που μπορεί να λαμβάνει ο αθλητής, όπως φάρμακα, αλκοόλ ή άλλων ενισχυτικών σκευασμάτων (πχ τεστοστερόνη), καθώς και των διατροφικών συνηθειών τους. Είναι σημαντικό το ΗΚΓ να εκτιμάται από ειδικό καρδιολόγο, καθώς μπορεί να παρατηρηθούν μεταβολές που σχετίζονται με την άσκηση (αθλητική καρδιά). Οι αθλητές μπορεί να παρουσιάζουν μεταβολές στο ΗΚΓ που να θεωρούνται παθολογικές σε μη αθλητές, αλλά να είναι φυσιολογικές παραλλαγές σε συστηματικούς αθλητές, όπως φλεβοκομβική βραδυκαρδία και πρώιμη επαναπόλωση.

Θεραπευτικές προσεγγίσεις

Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις: Μία σειρά αλλαγών στον τρόπο ζωής μπορεί να βοηθήσουν στην μείωση της αρτηριακής πίεσης.

  • Απώλεια βάρους: απώλεια 4,5 κιλών μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης από 5-20 mmHg.
  • Μείωση κατανάλωσης άλατος: κατανάλωση 2-4 gr/μέρα μπορεί να μειώσει την πίεση 2-8 mmHg.
  • Μεσογειακή διατροφή (κατανάλωση φρούτων , λαχανικών, γαλακτοκομικών προϊόντων με χαμηλά λιπαρά, οσπρίων, ψαριού και αποφυγή γλυκών, αναψυκτικών και κόκκινου κρέατος) μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση 8-14 mmHg.
  • Περιορισμός κατανάλωσης αλκοόλ (όχι περισσότερες από 2 μερίδες την ημέρα στους άνδρες και μία μερίδα την ημέρα στις γυναίκες) βοηθά στην μείωση της πίεσης 2-4 mmHg.
  • Αερόβια άσκηση (3-4 φορές/εβδομάδα τουλάχιστον μέτριας έντασης, και διάρκειας τουλάχιστον 40 λεπτών), βοηθά στην πτώση της πίεσης κατά 4-9 mmHg.
  • Διαχείριση του άγχους.

 

Φαρμακευτική αγωγή: Εφόσον οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις αποτύχουν να μειώσουν αποτελεσματικά την αρτηριακή πίεση, συστήνεται η χορήγηση αντιυπερτασικών φαρμάκων. Στους αθλητές γενικά δεν συστήνονται διουρητικά καθώς μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς της αθλητική τους ικανότητα και να αφυδατώσουν τον αθλητή. Επιπλέον πρέπει να χορηγούνται με προσοχή οι β-αποκλειστές, καθώς μειώνουν την καρδιακή συχνότητα και πιθανότατα να επηρεάσουν την λειτουργική ικανότητα των αθλητών.

 

Ορισμένα φάρμακα και συμπληρώματα διατροφής μπορεί να συμβάλουν στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης , όπως: ανθρώπινη αυξητική ορμόνη, ανδρογόνα, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, και μία ποικιλία νόμιμων ή παράνομων διεγερτικών ουσιών (πχ καφεΐνη, εφεδρίνη, αμφεταμίνες, κοκαΐνη). Η κρεατίνη, είναι το πιο συχνά χορηγούμενο σκεύασμα που θεωρητικά μπορεί να επιτείνει τις βλαβερές επιδράσεις της αρτηριακής υπέρτασης, ειδικά να επιδείνωση την νεφρική λειτουργία, αν και τα δεδομένα δεν είναι πολλά. Σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, μελέτες δείχνουν ότι η κατανάλωση κρεατίνης επιδεινώνει την νεφρική λειτουργία. Δεδομένου ότι η νεφρική νόσος αποτελεί μείζονα επιπλοκή της υπέρτασης, συστήνεται αθλητές με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία να μην λαμβάνουν κρεατίνη.

Άλλα βελτιωτικά σκευάσματα που μπορεί να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση περιλαμβάνουν την αυξητική ορμόνη , τα ανδρογόνα (αναβολικά στεροειδή) και η ερυθροποιητίνη. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι η συμπληρωματική χορήγηση τεστοστερόνης μειώνει το σωματικό λίπος αλλά αυξάνει την αρτηριακή πίεση. Παρόλο που η ερυθροποιητίνη έχει απαγορευθεί από την World Anti-Doping Agency, η χορήγησή της εφαρμόζεται σε ορισμένους αθλητές με στόχο την βελτίωση της απόδοσής τους. Η υπέρταση αποτελεί μία τεκμηριωμένη παρενέργεια της ερυθροποιητίνης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, αλλά πιθανότατα και σε ασθενείς χωρίς νεφρολογικό πρόβλημα.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) μεταβολίζονται στους νεφρούς και μπορούν ανεξάρτητα να προκαλέσουν αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Για το λόγο αυτό, οι αθλητές θα πρέπει να αποφεύγουν οποιαδήποτε χρήση ΜΣΑΦ, ειδικά όταν υπάρχει υπόβαθρο αρτηριακής υπέρτασης.

Η μακροχρόνια πρόγνωση των αθλητών με υπέρταση θεωρείται ότι είναι παρόμοια με αυτή των υπερτασικών στον γενικό πληθυσμό, και πιθανές επιπλοκές συμπεριλαμβάνουν έμφραγμα μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο , νεφρική ανεπάρκεια και θάνατο. Η υπερτροφία της καρδιάς όπως αναδεικνύεται από τον υπέρηχο καρδιάς, χρήζει ιδιαίτερης προσοχής στους αθλητές, καθώς χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή να διαχωριστεί η υπερτροφία από υπέρταση σε σχέση με την υπερτροφία από αθλητική καρδιά και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (διαβάστε περισσότερα στον σύνδεσμο https://kolios-kardiologos.gr/υπερτροφική-μυοκαρδιοπάθεια ). Διαβάστε περισσότερα και στον σύνδεσμο https://www.wada-ama.org/en/what-we-do/the-prohibited-list .

 

Μετάφραση-Επιμέλεια

Μάριος Δ. Κολιός

Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός

Επιστημονικός Συνεργάτης Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωαννίνων

 

Βιβλιογραφία

American Academy of Family Physicians, American College of Sports Medicine, American Medical Society. PPE Preparticipation Physical Evaluation monograph, 4th ed, Bernhardt DT and Roberts WO (Ed), American Academy of Pediatrics, 2010.

Black HR, Sica D, Ferdinand K, et al. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 6: Hypertension: A Scientific Statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 2015; 132:e298.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560.

Leddy JJ, Izzo J. Hypertension in athletes. J Clin Hypertens (Greenwich) 2009; 11:226.

Varga-Pintér B, Horváth P, Kneffel Z, et al. Resting blood pressure values of adult athletes. Kidney Blood Press Res 2011; 34:387.

Karpinos AR, Roumie CL, Nian H, et al. High prevalence of hypertension among collegiate football athletes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:716.

Weiner RB, Wang F, Isaacs SK, et al. Blood pressure and left ventricular hypertrophy during American-style football participation. Circulation 2013; 128:524.

Tucker AM, Vogel RA, Lincoln AE, et al. Prevalence of cardiovascular disease risk factors among National Football League players. JAMA 2009; 301:2111.

MacDougall JD, Tuxen D, Sale DG, et al. Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. J Appl Physiol (1985) 1985; 58:785.

MacDougall JD, McKelvie RS, Moroz DE, et al. Factors affecting blood pressure during heavy weight lifting and static contractions. J Appl Physiol (1985) 1992; 73:1590.

McCartney N, McKelvie RS, Martin J, et al. Weight-training-induced attenuation of the circulatory response of older males to weight lifting. J Appl Physiol (1985) 1993; 74:1056.

Hatzaras I, Tranquilli M, Coady M, et al. Weight lifting and aortic dissection: more evidence for a connection. Cardiology 2007; 107:103.

Sharman JE, LaGerche A. Exercise blood pressure: clinical relevance and correct measurement. J Hum Hypertens 2015; 29:351.

Cornelissen VA, Fagard RH, Coeckelberghs E, Vanhees L. Impact of resistance training on blood pressure and other cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Hypertension 2011; 58:950.

Sousa N, Mendes R, Abrantes C, et al. A randomized 9-month study of blood pressure and body fat responses to aerobic training versus combined aerobic and resistance training in older men. Exp Gerontol 2013; 48:727.

Kaplan NM, Gidding SS, Pickering TG, Wright JT Jr. Task Force 5: systemic hypertension. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1346.

Kim HJ, Kim CK, Carpentier A, Poortmans JR. Studies on the safety of creatine supplementation. Amino Acids 2011; 40:1409.

Francaux M, Poortmans JR. Side effects of creatine supplementation in athletes. Int J Sports Physiol Perform 2006; 1:311.

Pline KA, Smith CL. The effect of creatine intake on renal function. Ann Pharmacother 2005; 39:1093.

Poortmans JR, Francaux M. Adverse effects of creatine supplementation: fact or fiction? Sports Med 2000; 30:155.

Davis DD, Ruiz AL, Yanes LL, et al. Testosterone supplementation in male obese Zucker rats reduces body weight and improves insulin sensitivity but increases blood pressure. Hypertension 2012; 59:726.

Piloto N, Teixeira HM, Teixeira-Lemos E, et al. Erythropoietin promotes deleterious cardiovascular effects and mortality risk in a rat model of chronic sports doping. Cardiovasc Toxicol 2009; 9:201.

Spivak JL. Erythropoietin use and abuse: When physiology and pharmacology collide. Adv Exp Med Biol 2001; 502:207.

Ekblom B. Blood doping and erythropoietin. The effects of variation in hemoglobin concentration and other related factors on physical performance. Am J Sports Med 1996; 24:S40.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507.

ΜΑΡΙΟΣ Δ. ΚΟΛΙΟΣ

Ειδικός Καρδιολόγος – Στρατιωτικός Ιατρός

Ειδικευθείς στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων

Υπ. Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Ιωαννίνων

Εξειδικευθείς στην Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση/European Resuscitation Council-ERC

ERC Course Director/Instructor BLS/AED-ILS-ALS-PALS

Προτεινόμενες ιστοσελίδες:

http://www.escardio.org

http://www.hcs.gr

http://www.cardioresearch.gr

http://www.acc.org

http://www.heart.org

http://www.who.int/en

https:/www.erc.edu

Μέτσοβο (Παράρτημα)

Διεύθυνση

Ιατροπούλου 2, (Πλατανάκια)

ΤΚ: 44200, Μέτσοβο

Θα μας βρείτε στα:

Τηλέφωνα επικοινωνίας

Ιωάννινα: 26510 42003 - 6944776210

Μέτσοβο: 2656029124 - 6944776210


Email

drkoliosmarios@gmail.com























by site4doctor and MyMedical