Αποφρακτική Υπνική Άπνοια
Η Αποφρακτική Υπνική Άπνοια (ΑΥΑ) ( ή αλλιώς Σύνδρομο Αποφρακτικής Άπνοιας κατά τον Ύπνο-ΣΑΑΥ) είναι μία συνήθης χρόνια διαταραχή που συνήθως απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία. Χαρακτηριστικά της ΑΥΑ στους ενήλικες περιλαμβάνουν:
- Αποφρακτική άπνοια, υπόπνοια ή αφυπνίσεις σχετιζόμενες με έντονη αναπνευστική προσπάθεια
- Συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας οφειλόμενα στον διακοπτόμενο νυχτερινό ύπνο, όπως υπνηλία, κόπωση ή πτωχή συγκέντρωση
- Σημεία οφειλόμενα στον διαταραγμένο ύπνο, όπως ροχαλητό, ανησυχία ή έντονοι ρόγχοι (ροχαλητά) μετά από διακοπή της αναπνοής κατά τον ύπνο
Η ΑΥΑ είναι μία σημαντική διαταραχή επειδή οι ασθενείς είναι υψηλού κινδύνου για εμφάνιση πτωχής νοητικής και νευρολογικής λειτουργίας και ποικίλων διαταραχών λόγω των συχνών επεισοδίων υποξαιμίας κατά τον ύπνο σε βάθος μηνών ως ετών. Η σοβαρότητα και η διάρκεια της ΑΥΑ ποικίλει από ασθενή σε ασθενή. Επιπλέον, σοβαρή άνευ θεραπείας ΑΥΑ σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα ιδίως από καρδιαγγειακά συμβάματα.
Πόσο συχνή είναι η Αποφρακτική Υπνική Άπνοια;
Η ΑΥΑ είναι η πιο συχνή αναπνευστική διαταραχή ύπνου. Η επίπτωσή της διαφοροποιείται ανάλογα από τον τρόπο με τον οποίο συλλέγονται τα δεδομένα από περιοχή σε περιοχή και ανάλογα από τους προδιαθεσικούς παράγοντες που υπάρχουν σε κάθε περιοχή. Όταν υιοθετούνται αυστηρότερα κριτήρια (δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας >=5 επεισόδια ανά ώρα με αναφορά διαταραγμένου ύπνου, ή δείκτης άπνοιας-υπόπνοιας>=15 επεισόδια ανά ώρα) η επίπτωση της νόσου κυμαίνεται περίπου 15% στους άνδρες και 5% στις γυναίκες. Επιπλέον η επίπτωση της ΑΥΑ εξαρτάται από την φυλή και την εθνικότητα. Η ΑΥΑ είναι πιο συχνή στους Αφροαμερικάνους κάτω των 35 ετών σε σχέση με τους Καυκάσιους ίδιας ηλικίας και φύλου, ανεξάρτητα από το σωματικό βάρος.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για Αποφρακτική Υπνική Άπνοια;
Στους κλινικούς παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνεται η προχωρημένη ηλικία, το άρρεν φύλο, και ανωμαλίες του προσωπικού κρανίου (μύτη, στόμα) και μορφολογία των μαλακών μορίων του ανώτερου αναπνευστικού (λάρυγγας). Επιπλέον προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το κάπνισμα, ρινική συμφόρηση (βουλωμένη μύτη), εμμηνόπαυση και θετικό οικογενειακό ιστορικό. Η συχνότητα της ΑΥΑ επίσης αυξάνεται σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης, τελικού σταδίου νεφρικής νόσου, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, χρόνιας πνευμονοπάθειας, μετατραυματικού συνδρόμου και εγκεφαλικού.
- Ηλικία: Η επίπτωση της ΑΥΑ αυξάνεται από την εφηβεία και ενηλικίωση μέχρι την έκτη με έβδομη δεκαετία της ζωής .
- Φύλο: Η ΑΥΑ είναι περίπου δύο με τρεις φορές πιο συχνή στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες, αν και το χάσμα στα δύο φύλα μειώνεται μετά την εμμηνόπαυση.
- Παχυσαρκία: Τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, η επίπτωση της ΑΥΑ σταδιακά αυξάνεται όσο αυξάνεται ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) και άλλοι ανατομικοί παράγοντες (πχ περιφέρεια λαιμού, αναλογία μέσης-μηρών). Φαίνεται ότι μία αύξηση του σωματικού βάρους κατά 10% σχετίζεται με έξι φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για εμφάνιση ΑΥΑ. Σε μία πληθυσμιακή μελέτη 1000 ατόμων που υπεβλήθησαν σε μελέτη ύπνου για εκτίμηση ΑΥΑ, μέτρια προς σοβαρή ΑΥΑ με > 15 επεισόδια απνοιών/ώρα παρουσίασαν το 11% των ενηλίκων με φυσιολογικό ΔΜΣ, το 21% των υπέρβαρων ενηλίκων (ΔΜΣ 25-30kg/m2), και 63% των παχύσαρκων ενηλίκων (ΔΜΣ >30 kg/m2).
- Ανωμαλίες προσωπικού κρανίου και διαταραχές ανώτερης αναπνευστικής οδού: Τέτοιου τύπου διαταραχές αυξάνουν την πιθανότητα εκδήλωσης ΑΥΑ. Σε αυτές περιλαμβάνονται υπερτροφία υπερώας, και υπερτροφία αδενοειδών αδένων (κρεατάκια).
- Άλλοι παράγοντες κινδύνου:
- Η ρινική συμφόρηση (βουλωμένη μύτη) αυξάνει ως και δύο φορές την επίπτωση ΑΥΑ. Αυτό πιθανότατα οφείλεται στις αυξημένες αντιστάσεις λόγω της μειωμένης βατότητας της μύτης. Παρόλα αυτά τυχόν διόρθωση της αποφραγμένης μύτης δεν εγγυάται την βελτίωση της ΑΥΑ.
- Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο για ΑΥΑ, ή τουλάχιστον εντείνει τα συμπτώματα των ασθενών που έχουν ήδη ΑΥΑ. Οι καπνιστές έχουν ως και τρεις φορές μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης ΑΥΑ σε σχέση με τους μη καπνιστές (διαβάστε περισσότερα στον σύνδεσμο www.kolios-kardiologos.gr/kapnisma ) .
- Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης ΑΥΑ σε σχέση με τις γυναίκες που έχουν ακόμα έμμηνο ρύση, ανεξαρτήτως ηλικίας και ΔΜΣ.
- Οι ασθενείς με ΑΥΑ συχνά αναφέρουν οικογενειακό ιστορικό ΑΥΑ ή ροχαλητού. Αν και αυτό μπορεί να οφείλεται στις κοινές διατροφικές συνήθειες που υπάρχουν μέσα στην οικογένεια που οδηγούν σε παχυσαρκία, πιθανότατα να υπάρχει και γενετική προδιάθεση (πχ κληρονομούμενες διαταραχές του προσωπικού κρανίου). Εκτιμάται ως και 25% των ασθενών με ΑΥΑ συνυπάρχει και γενετική προδιάθεση.
- Αν και μία ποικιλία ουσιών και φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένου του αλκοόλ, βενζοδιαζεπινών, και άλλων ναρκωτικών, μπορεί να επιτείνουν την ΑΥΑ, μία αιτιολογική σχέση μεταξύ των ουσιών και της εμφάνισης ΑΥΑ δεν έχει αποδειχθεί.
Η επίπτωση της ΑΥΑ αυξάνεται σε ασθενείς που παρουσιάζουν μία ποικιλία άλλων διαταραχών, συμπεριλαμβανομένου:
- Εγκυμοσύνη
- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
- Τελικού σταδίου νεφρικά ανεπάρκεια
- Χρόνια πνευμονική νόσος , όπως άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση
- Εγκεφαλικό και παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο
- Ακρομεγαλία
- Υποθυρεοειδισμός
- Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
- Μετατραυματικό σύνδρομο
Η ΑΥΑ χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσα , λειτουργική απόφραξη στο ύψος του φάρυγγα και του λάρυγγα, με αποτέλεσμα μειωμένη ή πλήρης διακοπή της ροής αέρα , παρά τις επαναλαμβανόμενες προσπάθειες του ασθενούς να αναπνεύσει. Αυτό οδηγεί σε διαταραχές στα επίπεδα οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα (υπερκαπνία και υποξαιμία) και διαταραχή στον ύπνο. Αν και η απόφραξη του ανώτερου αναπνευστικού μπορεί να προκύψει σε οποιαδήποτε φάση του ύπνου (REM-Rapid Eye Movement και non-REM), η μείωση του τόνου του γενιογλωσσικού μυός στη φάση REM επιτείνει ακόμα περισσότερο την απόφραξη του αεραγωγού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα , η σοβαρότητα της ΑΥΑ να είναι ακόμα πιο έντονη στη φάση REM του ύπνου.
Πώς εκδηλώνεται η Αποφρακτική Υπνική Άπνοια;
Το ροχαλητό και η υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι πολύ συχνά συμπτώματα των ασθενών με ΑΥΑ. Αν και τα δύο αυτά συμπτώματα είναι αρκετά ευαίσθητα για την διάγνωση της νόσου, δεν έχουν υψηλή ειδικότητα για τη συγκεκριμένη νόσο. Η ΑΥΑ στις γυναίκες μπορεί να εκδηλωθεί με αυπνία και υπνηλία, και αλλαγές στη διάθεση, παρά με έντονο ροχαλητό. Επιπλέον συμπτώματα των ασθενών με ΑΥΑ περιλαμβάνουν ανήσυχο ύπνο, περιόδους άπνοιας στον ύπνο που διακόπτονται από έντονο ροχαλητό και αναπνευστική προσπάθεια, κόπωση, φτωχή συγκέντρωση, νυχτερινή στηθάγχη, νυκτουρία (ούρηση την νύχτα) και πρωινούς πονοκεφάλους. Συχνά ευρήματα κατά την κλινική εξέταση περιλαμβάνουν παχυσαρκία, μεγάλο και παχύ λαιμό, και υπέρταση.
Η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της ΑΥΑ είναι η μελέτη ύπνου που γίνεται σε εξειδικευμένο εργαστήριο, με εκτίμηση ταυτόχρονα της καρδιαγγειακής και εγκεφαλικής λειτουργίας. Παρόλα αυτά, μία καλή εναλλακτική μέθοδος διάγνωσης είναι η νυχτερινή οξυμετρία, που είναι λιγότερη περίπλοκη και μπορεί να ενισχύσει ή να αποκλείσει σε σημαντικό βαθμό την διάγνωση της ΑΥΑ.
Η επίσημη διάγνωση της ΑΥΑ τίθεται με βάση την συχνότητα των επεισοδίων αποφρακτικής άπνοιας κατά τη νύχτα και των σημείων και συμπτωμάτων διαταραγμένου ύπνου κατά την ημέρα. Στους ενήλικες, η διάγνωση της ΑΥΑ ορίζεται με ένα από τα κάτωθι ως εξής:
- Πέντε ή περισσότερα επεισόδια αποφρακτικής άπνοιας κατά τον ύπνο ανά ώρα, σε έναν ασθενή με ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα:
- Υπνηλία, κόπωση, ή αυπνία
- Αιφνίδιο ξύπνημα με βήχα, αίσθημα πνιγμονής
- Ροχαλητό, διακοπτόμενη αναπνοή στον ύπνο, σημεία συνήθως που περιγράφονται από τον/την σύντροφο
- Υπέρταση, διαταραχή διάθεσης, διαταραχές μνήμης, στεφανιαία νόσος, εγκεφαλικό, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή ή τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτης
- Δεκαπέντε ή περισσότερα επεισόδια αποφρακτικής άπνοιας κατά τον ύπνο ανά ώρα, ανεξαρτήτως συνοδών συμπτωμάτων ή συνοδών νοσημάτων.
Ποιες μπορεί να είναι οι επιπλοκές της Αποφρακτικής Υπνικής Άπνοιας;
Οι ασθενείς με ΑΥΑ είναι υψηλού κινδύνου για εμφάνιση επιπλοκών , από μειωμένη ενέργεια και αίσθημα κόπωσης κατά τη διάρκεια της ημέρας μέχρι καρδιαγγειακά συμβάματα και θάνατος.
Πνευματική λειτουργία, Ψυχολογία και λειτουργικότητα κατά την ημέρα: Η ΑΥΑ σχετίζεται με αυξημένη υπνηλία κατά την ημέρα , έλλειψη προσοχής , κόπωση, και μειωμένη αντίληψη που μπορεί να οδηγήσει σε ατυχήματα και λάθη. Οι ασθενείς αναζητούν πιο συχνά την εκτίμηση από κάποιον ιατρό , εμφανίζουν πιο εύκολα κατάθλιψη και σεξουαλική δυσλειτουργία.
Δυσκολία στην οδήγηση και τροχαία ατυχήματα: Τα τροχαία ατυχήματα είναι δύο με τρεις φορές συχνότερα σε ασθενείς με ΑΥΑ. Αυτό έχει αντίκτυπο στην νοσηρότητα και θνητότητα . Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς που παρουσιάζουν υπνηλία, και ιδίως εκείνοι που έχουν εμπλακεί σε τροχαίο, θα πρέπει να ενημερώνονται για τους κινδύνους χρήσης οχημάτων ή οδήγησης εφόσον μείνει η ΑΥΑ αθεράπευτη. Επιτυχής θεραπεία της ΑΥΑ βελτιώνει την εγρήγορση των ασθενών κατά τη διάρκεια της ημέρας και μειώνει τα τροχαία ατυχήματα.
Καρδιαγγειακή νοσηρότητα: Ασθενείς με ΑΥΑ, ιδίως μετρίου ή σοβαρού βαθμού, εφόσον παραμείνει χωρίς θεραπεία, έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης, πνευμονικής υπέρτασης, στεφανιαίας νόσου, καρδιακών αρρυθμιών, καρδιακής ανεπάρκειας και εγκεφαλικού.
Μεταβολικό σύνδρομο και σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2: Ασθενείς με ΑΥΑ έχουν αυξημένη επίπτωση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, τόσο λόγω συνυπάρχουσας παχυσαρκίας, όσο και λόγω πιθανής ανεξάρτητης σχέσης μεταξύ ΑΥΑ και ΣΔ2 (διαβάστε περισσότερα στον σύνδεσμο https://kolios-kardiologos.gr/σακχαρώδης-διαβήτης-τύπου-2 ) .
Λιπώδες ήπαρ: Η νυχτερινή υποξία λόγω ΑΥΑ συμβάλλει στην ανάπτυξη λιπώδους ήπατος, ανεξάρτητα από την ύπαρξη παχυσαρκίας ή μη.
Περιεγχειρητικές επιπλοκές: οι ασθενείς με ΑΥΑ έχουν υψηλότερο κίνδυνο περιεγχειρητικών επιπλοκών , όπως οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, μετεγχειρητικές καρδιαγγειακές επιπλοκές και νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.
Θνητότητα: οι ασθενείς με ΑΥΑ σοβαρού βαθμού (>30 επεισόδια ανά ώρα) έχουν δύο με τρεις φορές μεγαλύτερη θνητότητα σε σχέση με άτομα χωρίς ΑΥΑ, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη παχυσαρκίας ή άλλων καρδιαγγειακών νοσημάτων.
Ποια είναι η θεραπεία της Αποφρακτικής Υπνικής Άπνοιας;
Η ΑΥΑ είναι μία χρόνια πάθηση που απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία και κατάλληλη συμμόρφωση του ασθενούς. Σκοπός της θεραπείας είναι η μείωση των επεισοδίων άπνοιας κατά τον ύπνο, βελτίωση της ποιότητας ύπνου και κατεπέκταση βελτίωση και των συμπτωμάτων κατά την ημέρα. Μακροχρονίως μπορεί να επιτευχθεί μείωση της αρτηριακής πίεσης και πιθανότατα μείωση της συνολικής καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας.
Η απώλεια βάρους και η χρήση μάσκας CPAP φαίνεται να βελτιώνουν τα σημεία και συμπτώματα. Ανάλογε με το αίτιο της πάθησης, μπορεί να εφαρμοστούν και εναλλακτικές θεραπείες , όπως χειρουργική διόρθωση του ανώτερου αεραγωγού (πχ αφαίρεση αδενοειδών αδένων-κρεατάκια).
Επιμέλεια-Μετάφραση
Μάριος Δ. Κολιός
Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός
Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄Καρδιολογικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωαννίνων
Βιβλιογραφία
Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5:263.
Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004; 291:2013.
Young T, Palta M, Dempsey J, et al. Burden of sleep apnea: rationale, design, and major findings of the Wisconsin Sleep Cohort study. WMJ 2009; 108:246.
Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013; 177:1006.
Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O’Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev 2010; 90:47.
Redline S, Tishler PV, Hans MG, et al. Racial differences in sleep-disordered breathing in African-Americans and Caucasians. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:186.
Ancoli-Israel S, Klauber MR, Stepnowsky C, et al. Sleep-disordered breathing in African-American elderly. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1946.
Jennum P, Riha RL. Epidemiology of sleep apnoea/hypopnoea syndrome and sleep-disordered breathing. Eur Respir J 2009; 33:907.
Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt LR. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study. Sleep Med 2010; 11:441.
Quintana-Gallego E, Carmona-Bernal C, Capote F, et al. Gender differences in obstructive sleep apnea syndrome: a clinical study of 1166 patients. Respir Med 2004; 98:984.
Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA 2000; 284:3015.
Povitz M, James MT, Pendharkar SR, et al. Prevalence of Sleep-disordered Breathing in Obese Patients with Chronic Hypoxemia. A Cross-Sectional Study. Ann Am Thorac Soc 2015; 12:921.
Li KK, Kushida C, Powell NB, et al. Obstructive sleep apnea syndrome: a comparison between Far-East Asian and white men. Laryngoscope 2000; 110:1689.
Wetter DW, Young TB, Bidwell TR, et al. Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Arch Intern Med 1994; 154:2219.
Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:608.
Young T, Finn L, Austin D, Peterson A. Menopausal status and sleep-disordered breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1181.
Chi L, Comyn FL, Keenan BT, et al. Heritability of craniofacial structures in normal subjects and patients with sleep apnea. Sleep 2014; 37:1689.
Redline S, Tishler PV. The genetics of sleep apnea. Sleep Med Rev 2000; 4:583.
Mason M, Cates CJ, Smith I. Effects of opioid, hypnotic and sedating medications on sleep-disordered breathing in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD011090.
Teodorescu M, Polomis DA, Teodorescu MC, et al. Association of obstructive sleep apnea risk or diagnosis with daytime asthma in adults. J Asthma 2012; 49:620.
Teodorescu M, Barnet JH, Hagen EW, et al. Association between asthma and risk of developing obstructive sleep apnea. JAMA 2015; 313:156.
Soler X, Gaio E, Powell FL, et al. High Prevalence of Obstructive Sleep Apnea in Patients with Moderate to Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Am Thorac Soc 2015; 12:1219.
Conwell W, Patel B, Doeing D, et al. Prevalence, clinical features, and CPAP adherence in REM-related sleep-disordered breathing: a cross-sectional analysis of a large clinical population. Sleep Breath 2012; 16:519.
Yamauchi M, Fujita Y, Kumamoto M, et al. Nonrapid Eye Movement-Predominant Obstructive Sleep Apnea: Detection and Mechanism. J Clin Sleep Med 2015; 11:987.
Mokhlesi B, Finn LA, Hagen EW, et al. Obstructive sleep apnea during REM sleep and hypertension. results of the Wisconsin Sleep Cohort. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:1158.
Grimaldi D, Beccuti G, Touma C, et al. Association of obstructive sleep apnea in rapid eye movement sleep with reduced glycemic control in type 2 diabetes: therapeutic implications. Diabetes Care 2014; 37:355.
Edwards BA, Wellman A, Sands SA, et al. Obstructive sleep apnea in older adults is a distinctly different physiological phenotype. Sleep 2014; 37:1227.
Myers KA, Mrkobrada M, Simel DL. Does this patient have obstructive sleep apnea?: The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA 2013; 310:731.
American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.
Dixon JB, Schachter LM, O’Brien PE, et al. Surgical vs conventional therapy for weight loss treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA 2012; 308:1142.
Foster GD, Borradaile KE, Sanders MH, et al. A randomized study on the effect of weight loss on obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes: the Sleep AHEAD study. Arch Intern Med 2009; 169:1619.
Araghi MH, Chen YF, Jagielski A, et al. Effectiveness of lifestyle interventions on obstructive sleep apnea (OSA): systematic review and meta-analysis. Sleep 2013; 36:1553.
Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001106.
Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F, et al. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hypopnea a systematic review and meta-analysis. Chest 2014; 145:762.
Gottlieb DJ, Punjabi NM, Mehra R, et al. CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370:2276.
Chirinos JA, Gurubhagavatula I, Teff K, et al. CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014; 370:2265.
Schwab RJ, Badr SM, Epstein LJ, et al. An official American Thoracic Society statement: continuous positive airway pressure adherence tracking systems. The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:613.
George CF. Sleep apnea, alertness, and motor vehicle crashes. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:954.
Yaffe K, Laffan AM, Harrison SL, et al. Sleep-disordered breathing, hypoxia, and risk of mild cognitive impairment and dementia in older women. JAMA 2011; 306:613.
Strohl K, Bonnie R, Findley L, et al. Sleep apnea, sleepiness and driving risk. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999; 150:1463.
Olaithe M, Bucks RS. Executive dysfunction in OSA before and after treatment: a meta-analysis. Sleep 2013; 36:1297.
Leger D, Bayon V, Laaban JP, Philip P. Impact of sleep apnea on economics. Sleep Med Rev 2012; 16:455.
Chen YH, Keller JK, Kang JH, et al. Obstructive sleep apnea and the subsequent risk of depressive disorder: a population-based follow-up study. J Clin Sleep Med 2013; 9:417.
Peppard PE, Szklo-Coxe M, Hla KM, Young T. Longitudinal association of sleep-related breathing disorder and depression. Arch Intern Med 2006; 166:1709.
Aloia MS, Arnedt JT, Smith L, et al. Examining the construct of depression in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Med 2005; 6:115.
Wheaton AG, Perry GS, Chapman DP, Croft JB. Sleep disordered breathing and depression among U.S. adults: National Health and Nutrition Examination Survey, 2005-2008. Sleep 2012; 35:461.
Liu L, Kang R, Zhao S, et al. Sexual Dysfunction in Patients with Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Sex Med 2015; 12:1992.
Strohl KP, Brown DB, Collop N, et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: sleep apnea, sleepiness, and driving risk in noncommercial drivers. An update of a 1994 Statement. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1259.
Marshall NS, Wong KK, Phillips CL, et al. Is sleep apnea an independent risk factor for prevalent and incident diabetes in the Busselton Health Study? J Clin Sleep Med 2009; 5:15.
Reichmuth KJ, Austin D, Skatrud JB, Young T. Association of sleep apnea and type II diabetes: a population-based study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1590.
Punjabi NM, Shahar E, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing, glucose intolerance, and insulin resistance: the Sleep Heart Health Study. Am J Epidemiol 2004; 160:521.
Togeiro SM, Carneiro G, Ribeiro Filho FF, et al. Consequences of obstructive sleep apnea on metabolic profile: a Population-Based Survey. Obesity (Silver Spring) 2013; 21:847.
Punjabi NM, Beamer BA. Alterations in Glucose Disposal in Sleep-disordered Breathing. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:235.
Kent BD, Grote L, Ryan S, et al. Diabetes mellitus prevalence and control in sleep-disordered breathing: the European Sleep Apnea Cohort (ESADA) study. Chest 2014; 146:982.
Bakker JP, Weng J, Wang R, et al. Associations between Obstructive Sleep Apnea, Sleep Duration, and Abnormal Fasting Glucose. The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:745.
Botros N, Concato J, Mohsenin V, et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for type 2 diabetes. Am J Med 2009; 122:1122.
Celen YT, Hedner J, Carlson J, Peker Y. Impact of gender on incident diabetes mellitus in obstructive sleep apnea: a 16-year follow-up. J Clin Sleep Med 2010; 6:244.
Kendzerska T, Gershon AS, Hawker G, et al. Obstructive sleep apnea and incident diabetes. A historical cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:218.
Altaf QA, Dodson P, Ali A, et al. Obstructive Sleep Apnea and Retinopathy in Patients with Type 2 Diabetes. A Longitudinal Study. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:892.
Drager LF, Togeiro SM, Polotsky VY, Lorenzi-Filho G. Obstructive sleep apnea: a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol 2013; 62:569.
Türkay C, Ozol D, Kasapoğlu B, et al. Influence of obstructive sleep apnea on fatty liver disease: role of chronic intermittent hypoxia. Respir Care 2012; 57:244.
Minville C, Hilleret MN, Tamisier R, et al. Nonalcoholic fatty liver disease, nocturnal hypoxia, and endothelial function in patients with sleep apnea. Chest 2014; 145:525.
Musso G, Olivetti C, Cassader M, Gambino R. Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome and nonalcoholic fatty liver disease: emerging evidence and mechanisms. Semin Liver Dis 2012; 32:49.
Musso G, Cassader M, Olivetti C, et al. Association of obstructive sleep apnoea with the presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease. A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2013; 14:417.
Glünder G, Wieliczko A. [The pathogenicity of Campylobacter jejuni as a monoinfection and as a mixed infection with Escherichia coli 078:K80 in broilers]. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 1990; 103:302.
Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, et al. Sleep-disordered breathing and mortality: a prospective cohort study. PLoS Med 2009; 6:e1000132.
Marshall NS, Wong KK, Liu PY, et al. Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study. Sleep 2008; 31:1079.
Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005; 353:2034.
Young T, Finn L, Peppard PE, et al. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 2008; 31:1071.
Molnar MZ, Mucsi I, Novak M, et al. Association of incident obstructive sleep apnoea with outcomes in a large cohort of US veterans. Thorax 2015; 70:888.
Lavie P, Lavie L, Herer P. All-cause mortality in males with sleep apnoea syndrome: declining mortality rates with age. Eur Respir J 2005; 25:514.
Lavie P, Herer P, Lavie L. Mortality risk factors in sleep apnoea: a matched case-control study. J Sleep Res 2007; 16:128.
