Προσθετική Βαλβίδα

---

Τι είναι η προσθετική βαλβίδα;

Μία κακώς λειτουργούσα καρδιακή βαλβίδα μπορεί να αντικατασταθεί είτε χειρουργικά είτε διακαθετηριακά (μέσω καθετήρα από την μηριαία αρτηρία) με μία προσθετική (τεχνητή) βαλβίδα, με ιδιαίτερα σημαντικά οφέλη για τον ασθενή. Παρόλα αυτά, μία τέτοια παρέμβαση ενέχει και ορισμένους περιορισμούς και κινδύνους.

Η συχνότητα διαφόρων επιπλοκών εξαρτάται από το είδος της βαλβίδας και το σημείο τοποθέτησής της, αλλά και από άλλους παράγοντες. Στις επιπλοκές περιλαμβάνονται:

• Εμβολικά επεισόδια
• Αιμορραγία
• Απόφραξη βαλβίδας (λόγω θρόμβωσης ή δημιουργίας πάννου)
• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα
• Εκφύλιση της βαλβίδας (ιδίως για βιοπροσθετικές βαλβίδες)
• Παραβαλβιδική διαφυγή
• Αιμολυτική αναιμία

Ο στόχος της τακτικής παρακολούθησης αυτών των ασθενών είναι να αναγνωρίζεται τυχόν μεταβολή της κλινικής τους εικόνας, να γίνεται σωστή διαχείριση και ρύθμιση της αντιπηκτικής τους αγωγής και παρακολούθηση τυχόν επιπλοκών, και να αναγνωρίζονται τυχόν μεταβολές στην λειτουργία της προσθετικής βαλβίδας, με ταυτόχρονη εκπαίδευση του ασθενούς.

Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής με προσθετική βαλβίδα;

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται για την ανάγκη καλής υγιεινής των δοντιών, συμπεριλαμβανομένου και της λήψης προφυλακτικής αντιβιοτικής αγωγής σε περιπτώσεις οδοντιατρικών επεμβάσεων, την εύρυθμη ρύθμιση της αντιπηκτικής-αντιθρομβωτικής αγωγής, και να αναζητά ιατρική βοήθεια σε οποιοδήποτε νέο σημείο ή σύμπτωμα που μπορεί να σχετίζεται με αλλαγή στην λειτουργία της προσθετικής βαλβίδας, όπως μεταβολή του μεταλλικού ήχου, παρατεταμένο εμπύρετο, μείωση της αντοχής στην άσκηση, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ισχαιμικά έμφρακτα ή αίσθημα παλμών. Ο υπέρηχος καρδιάς θα πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα και όποτε παρουσιάζονται τέτοιου τύπου μεταβολές.

 

Πώς πρέπει να παρακολουθείται ένας ασθενής με προσθετική βαλβίδα;

Τα κύρια στοιχεία παρακολούθησης ενός ασθενούς με προσθετική βαλβίδα είναι το ιστορικό, η κλινική εξέταση και ο υπέρηχος (τρίπλεξ) καρδιάς (διαβάστε περισσότερα στον σύνδεσμο https://kolios-kardiologos.gr/triplex-kardias ) . Γενικώς, με βάσει της Αμερικάνικες και Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες, προτείνονται τα εξής:

Πρώτη εκτός νοσοκομείου επίσκεψη στις 6 εβδομάδες ή νωρίτερα, εφόσον υπήρχε ένδειξη καρδιακής ανεπάρκειας, περικαρδίτιδας ή άλλο σημείο κατά το εξιτήριο, με στόχο τον έλεγχο της λειτουργίας της βαλβίδας και ανάδειξη τυχόν σημείων λοίμωξης, αρρυθμιών ή διαταραχών στην λειτουργία της καρδιάς. Ο έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει ιστορικό, κλινική εξέταση και κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις (γενική αίματος, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, LDH, ΙΝR) καθώς και διαθωρακικό υπέρηχο καρδιάς και ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ένας βασικός υπέρηχος καρδιάς μετά την επέμβαση είναι μείζονος σημασίας, καθώς θα χρησιμοποιηθεί ως μέτρο σύγκρισης με επόμενους υπερήχους , για τυχόν ανάδειξη μεταβολών στα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά της βαλβίδας.

Επανέλεγχος με υπέρηχο καρδιάς (διαθωρακικό ή/και διοισοφάγειο) θα πρέπει να πραγματοποιείται κάθε φορά που υπάρχει μία μεταβολή στα κλινικά συμπτώματα του ασθενούς, ή σε αλλαγές/μεταβολές της αντιπηκτικής αγωγής.

Τακτικός επανέλεγχος με υπέρηχο καρδιάς σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με καλή καρδιακή λειτουργία καλό είναι να γίνεται ετησίως.

Ιστορικό και κλινική εξέταση: Όταν λαμβάνεται ιστορικό και πραγματοποιείται κλινική εξέταση σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες, ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στα εξής σημεία και συμπτώματα:

• Ήπια συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας ή νευρολογικά επεισόδια μπορεί να αποτελούν στοιχεία σοβαρής δυσλειτουργίας της βαλβίδας. Σε έναν ασθενή με προσθετική βαλβίδα, θα πρέπει να διενεργηθεί λεπτομερής έλεγχος κατά πόσο τα συμπτώματα οφείλονται σε δυσλειτουργία της τεχνητής βαλβίδας.
• Μη φυσιολογικά ευρήματα κατά την ακρόαση της καρδιάς μπορεί να είναι ενδεικτικά δυσλειτουργίας της προσθετικής βαλβίδας. Για παράδειγμα , σε ασθενή με μεταλλική βαλβίδα, η απουσία του μεταλλικού κλικ (όπως ανοιγοκλείνει η βαλβίδα), μπορεί να είναι ενδεικτική θρόμβωσης της βαλβίδας.

Υπέρηχος καρδιάς: Όπως αναφέρθηκε και ανωτέρω, ένας αρχικός υπέρηχος καρδιάς συστήνεται σε όλους τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αντικατάσταση βαλβίδας, ως βασικός μετεγχειρητικός έλεγχος. Αυτή η μελέτη έχει ως στόχο την εκτίμηση της σταθερότητας της βαλβίδας, της εύρυθμης λειτουργίας της, της παρουσίας ή μη παραβαλβιδικών διαφυγών και βαλβιδικής ανεπάρκειας, και την μέτρηση κλίσης πίεσης της βαλβίδας (την ταχύτητα με την οποία ρέει το αίμα μέσα από την προσθετική βαλβίδα για εκτίμηση πιθανής στένωσης). Επίσης, ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος ελέγχει την παρουσία περικαρδιακής συλλογής και την λειτουργικότητα της καρδιάς. Συνήθως ως αρχική εξέταση εκλογής είναι ο διαθωρακικός υπέρηχος καρδιάς. Ο διοισοφάγειος υπέρηχος καρδιάς (εξέταση κατά την οποία γίνεται εκτίμηση και απεικόνιση της καρδιάς από τον οισοφάγο, όπως στην γαστροσκόπηση), ενδείκνυται σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως για εκτίμηση μίας παραβαλβιδικής διαφυγής/ανεπάρκειας ή θρόμβου.

 

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές μίας προσθετικής βαλβίδας;

Η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών από προσθετικές βαλβίδες κυμαίνεται σε περίπου 3% ανά έτος. Η συχνότητα εμφάνισή στους εξαρτάται από τον τύπο της βαλβίδας (μεταλλική ή βιολογική), από τη θέση της βαλβίδας (πχ. αορτική ή μιτροειδής), και από άλλους παράγοντες, όπως το πόσο επιθετική πρέπει να είναι η αντιπηκτική αγωγή. Γενικά οι ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες μπορεί να εμφανίσουν:

• Θρομβοεμβολικό επεισόδιο
• Απόφραξη/στένωση βαλβίδας (όπως μετά από σχηματισμό θρόμβου ή ασβέστωση/εκφύλιση αυτής)
• Βαλβιδική ανεπάρκεια και Παραβαλβιδική διαφυγή
• Αιμορραγία που σχετίζεται με την αντιπηκτική αγωγή
• Λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
• Αιμολυτική αναιμία

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα: Ασθενείς με προσθετική βαλβίδα έχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, η οποία αποτελεί φλεγμονή της καρδιάς ή/και των βαλβίδων. Για το λόγο αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να διατηρούν μία πολύ καλή υγιεινή των δοντιών τους (καθώς μικρόβια μπορεί να μεταφερθούν από τα δόντια διαμέσου του αίματος στην καρδιά), να λαμβάνουν προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή σε οδοντιατρικές επεμβάσεις, και να αναζητούν πάντα ιατρική βοήθεια σε κάποια λοίμωξη (συμπεριλαμβανομένου της λήψης καλλιεργειών αίματος).

Αιμολυτική αναιμία: Σε ασθενείς με νεότερης γενιάς προσθετικές βαλβίδες, η αιμόλυση είναι αρκετά συχνή, παρόλα αυτά συνήθως είναι ήπια και υποκλινική, και αναδεικνύεται με μικρή αύξηση της LDH σε βιοχημικό έλεγχο. Η αιμολυτική αναιμία είναι πιο συχνή σε μεταλλικές βαλβίδες σε σύγκριση με τις βιολογικές. Αιμόλυση αρκετά σοβαρή ώστε να προκαλέσει αναιμία είναι αρκετά σπάνια, <1%, και συνήθως σε αυτές τις περιπτώσεις οφείλεται σε παραβαλβιδική διαφυγή. Κλινικά, η αιμολυτική αναιμία μπορεί να παρουσιάζεται με ήπια αναιμία, καρδιακή ανεπάρκεια, ίκτερο, σκουρόχρωμα ούρα και νέο καρδιακό φύσημα. Οι εργαστηριακές εξετάσεις και ο υπέρηχος καρδιάς θα βοηθήσουν στην διάγνωσή της.

 

Πρέπει να λαμβάνει ο ασθενής με προσθετική βαλβίδα κάποια φάρμακα εφόρου ζωής;

Η αντιθρομβωτική αγωγή είναι υποχρεωτική και περιλαμβάνει τη λήψη ασενοκουμαρόλης (sintrom) (διαβάστε περισσότερα στον σύνδεσμο https://kolios-kardiologos.gr/ασενοκουμαρόλη-sintrom ) και/ή ασπιρίνης, με στόχο την πρόληψη δημιουργίας θρόμβου και θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Ο θεράπων ιατρός θα καθορίσει τον στόχο INR που πρέπει να επιτύχει ο ασθενής, ανάλογα με τον τύπο και τη θέση της βαλβίδας. Σε περίπτωση εγκυμοσύνης, χρειάζεται ειδική αντιμετώπιση και παρακολούθηση της ασθενούς.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Βιβλιογραφία

Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC), European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Vahanian A, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33:2451.

Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e576S.

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.

Shiran A, Weissman NJ, Merdler A, et al. Transesophageal echocardiographic findings in patients with nonobstructed prosthetic valves and suspected cardiac source of embolism. Am J Cardiol 2001; 88:1441.

Skoularigis J, Essop MR, Skudicky D, et al. Frequency and severity of intravascular hemolysis after left-sided cardiac valve replacement with Medtronic Hall and St. Jude Medical prostheses, and influence of prosthetic type, position, size and number. Am J Cardiol 1993; 71:587.

Shapira Y, Vaturi M, Sagie A. Hemolysis associated with prosthetic heart valves: a review. Cardiol Rev 2009; 17:121.

Hirawat S, Lichtman SM, Allen SL. Recombinant human erythropoietin use in hemolytic anemia due to prosthetic heart valves: a promising treatment. Am J Hematol 2001; 66:224.

Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities: Task Force 5: Valvular Heart Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66:2385.

Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1334.

 

Επιμέλεια

Μάριος Δ. Κολιός

Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός