Αεροπορικά ταξίδια και Καρδιακή Νόσος
Ο αριθμός των ανθρώπων που εκτίθενται σε μεγάλα υψόμετρα τόσο μέσω μετακίνησης με αεροπλάνο όσο και με άλλες δραστηριότητες, συνεχώς αυξάνεται τις τελευταίες δεκαετίες, με δεκάδες εκατομμύρια να ταξιδεύουν σε προορισμούς με μεγάλο υψόμετρο. Οι αλλαγές που συμβαίνουν στον ανθρώπινο οργανισμό κατά την έκθεσή του σε μεγάλο υψόμετρο, εξαρτώνται από την φυσική κατάσταση του εκάστοτε οργανισμού, την ταχύτητα ανάβασης/ανύψωσης, την διάρκεια έκθεσης σε μεγάλο υψόμετρο, την γεωγραφική εντόπιση και τις εκάστοτε συνήθειες καθώς και το γενετικό υπόβαθρο. Αν και το μεγάλο υψόμετρο γενικά είναι καλά ανεκτό από τους περισσότερους ανθρώπους, ασθενείς με καρδιαγγειακά προβλήματα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών λόγω ιστικής υποξίας, χαμηλής περιεκτικότητας της ατμόσφαιρας σε οξυγόνο, διέγερσης του συμπαθητικού συστήματος, αύξησης των απαιτήσεων της καρδιάς σε οξυγόνο, και μεταβολών της αιμοδυναμικής κατάστασης και της κυκλοφορίας του ανθρώπινου οργανισμού σε μεγάλο ύψος. Η διάρκεια του ταξιδιού, το υψόμετρο, ο βαθμός κόπωσης και ιστορικό καρδιαγγειακών προβλημάτων , κάθε ένα από αυτά μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς έναν καρδιαγγειακό ασθενή που σκέφτεται να ταξιδέψει με αεροπλάνο ή να ταξιδέψει σε προορισμό με μεγάλο υψόμετρο.
Καθώς μετακινούμαστε από το επίπεδο της θάλασσας προς τα πάνω, υπάρχει μείωση της ατμοσφαιρικής πίεσης, της πίεσης και περιεκτικότητας οξυγόνου, της υγρασίας και της θερμοκρασίας. Αξιοσημείωτο είναι ότι σημαντική μεταβολή συμβαίνει σε υψόμετρα άνω των 2500 μέτρων από το επίπεδο της θάλασσας.
Οι επιδράσεις του μεγάλου υψομέτρου μπορεί να είναι ποικίλες σε ασθενείς με διάφορα καρδιολογικά προβλήματα.
Οι περισσότεροι ασθενείς με καλώς ανεκτή καρδιακή νόσο μπορούν να ταξιδέψουν με αεροπλάνο χωρίς ιδιαίτερη δυσκολία. Η ασφάλεια των πτήσεων συνεχώς αυξάνεται τα τελευταία χρόνια, όπως για παράδειγμα με την απόφαση της Ομοσπονδιακής Διοίκησης Αεροπλοΐας Αμερικής η οποία από το 2004 συστήνει όλα τα αεροσκάφη που φέρουν άνω των 30 επιβατών, να διαθέτουν στην πτήση τουλάχιστον έναν αεροσυνοδό με κιτ πρώτων βοηθειών και αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή.
Αν και οι εμπορικές πτήσεις συνήθως ταξιδεύουν σε ύψη μεταξύ 6700 και 13400 μέτρων για βελτίωση της πτήσης, η διαδικασία αποσυμπίεσης-συμπίεσης στην καμπίνα του αεροσκάφους διατηρεί την πίεση ισοδύναμη με την ατμοσφαιρική πίεση σε υψόμετρο 2439 μέτρων (8000 ποδιών) ή λιγότερο. Σε αυτό το υψόμετρο, η ατμοσφαιρική πίεση μειώνεται στα 564mmHg, εν συγκρίσει με τα 760 mmHg στην επιφάνεια της θάλασσας, οδηγώντας σε μείωση της πίεσης οξυγόνου στους πνεύμονες και στην κυκλοφορία του σώματος. Ένας υγιής ανθρώπινος οργανισμός με φυσιολογική καρδιοαναπνευστική εφεδρεία, μπορεί εύκολα να αντιρροπήσει την μειωμένη πίεση σε οξυγόνο. Αντιθέτως, ασθενείς με μειωμένες ή μηδενικές εφεδρείες έχουν υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν πτώση του κορεσμού οξυγόνου και απορρύθμιση της καρδιοπνευμονικής λειτουργίας, με εμφάνιση κεφαλαλγίας, στηθάγχης, αισθήματος παλμών, δύσπνοιας. Επιπλέον στρες κατά την διάρκεια της πτήσης μπορεί να προκληθεί από την ακινησία, jet lag, αναταράξεις και δονήσεις, θόρυβο και χαμηλή υγρασία.
Δεν υπάρχουν πολλές πληροφορίες όσο αφορά την επίπτωση σοβαρών προβλημάτων υγείας που προκύπτουν κατά την διάρκεια πτήσεων, και είναι πιθανό να υποδιαγιγνώσκονται. Στις ΗΠΑ, τα πιο συχνά αίτια για την επείγουσα προσγείωση αεροσκάφους είναι καρδιακά προβλήματα (28%), νευρολογικά προβλήματα (20%) και τροφικές δηλητηριάσεις (20%). Τα πιο συχνά καρδιακά προβλήματα περιλαμβάνουν λιποθυμικά επεισόδια σχετιζόμενα συνηθέστερα με αφυδάτωση, κατανάλωση αλκοόλ και συναισθηματικό στρες.
Οι γενικές συστάσεις σε ασθενείς με καρδιαγγειακά προβλήματα συστήνουν:
- Άφιξη στο αεροδρόμιο αρκετά νωρίτερα για αποφυγή συνωστισμού και στρες
- Ενημέρωση προσωπικού/αεροπορικής εταιρίας εκ των προτέρων για την ανάγκη πιθανής βοήθειας, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης συμπληρωματικού οξυγόνου
- Διάθεση κατάλληλης ποσότητας φαρμάκων καθώς και πλήρεις οδηγίες για τις δόσεις χορήγησής τους
- Διάθεση ενημερωτικού σημειώματος από θεράποντα ιατρό που να εξηγεί την κατάσταση υγείας, την φαρμακευτική αγωγή, τυχόν αλλεργίες και συσκευές που μπορεί να φέρει ο ασθενής (πχ βηματοδότη, απινιδωτή)
Ασθενείς με μη καλή ρύθμιση της καρδιακής τους νόσου, θα πρέπει να συμβουλεύονται αποφυγή πτήσης. Οι βασικές αντενδείξεις για ταξίδι με αεροπλάνο περιλαμβάνουν:
- Ανεπίπλεκτο έμφραγμα μυοκαρδίου τις τελευταίες δυο με τρεις εβδομάδες
- Επιπλεγμένο έμφραγμα μυοκαρδίου τις τελευταίες έξι εβδομάδες
- Αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση
- Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass) τις τελευταίες 10 με 14 μέρες (το διάστημα αυτό ποικίλει ανάλογα με την πρακτική που ακολουθεί κάθε καρδιοχειρουργική κλινική)
- Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο τις τελευταίες δύο εβδομάδες
- Ασταθής στηθάγχη
- Σοβαρές αρρυθμίες όπως κοιλιακές αρρυθμίες ή μη ελεγχόμενες υπερκοιλιακές αρρυθμίες
- Σοβαρή απορυθμισμένη καρδιακή ανεπάρκεια . Ασθενείς με κλάση ΙΙΙ ή IV κατά NYHA (ασθενείς με δύσπνοια σε πολύ ήπια προσπάθεια ή στην ηρεμία), πρέπει να εκτιμώνται με προσοχή για να καθοριστεί αν χρήζουν συμπληρωματικού οξυγόνου κατά την πτήση
- Συμπτωματική βαλβιδική νόσος (σχετική αντένδειξη)
- Σύνδρομο Eisenmenger και πνευμονική υπέρταση
Οι ασθενείς που χρήζουν συμπληρωματικού οξυγόνου στο επίπεδο της θάλασσας, θα χρειαστούν σίγουρα οξυγόνο κατά την πτήση. Επιπλέον, συμπληρωματικό οξυγόνο εμπειρικά συνιστάται σε όλους τους ασθενείς που προβλέπεται να έχουν μερική πίεση οξυγόνου στο αίμα κάτω από 50 mmHg κατά την πτήση, κάτι που θα κρίνει ο θεράπων ιατρός.
Οι ασθενείς με σταθερή στεφανιαία νόσο, θα πρέπει να εκτιμώνται πριν την πτήση , με λεπτομερές ιστορικό και κλινική εξέταση, ώστε να αναγνωριστούν σημεία και συμπτώματα πρόσφατης στηθάγχης, υπερφόρτωσης όγκου ή αρρυθμίας. Θα πρέπει να διενεργείται ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας και σε περίπτωση αλλαγών σε σχέση με παλαιότερο, ενδελεχής έλεγχος του ασθενούς.
Οι ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου θα πρέπει να αποφεύγουν την πτήση τουλάχιστον τις δύο πρώτες εβδομάδες. Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία συστήνει την διενέργεια πτήσης αυτό το διάστημα μόνο εάν ο ασθενής είναι πλήρως ασυμπτωματικός, δεν παρουσιάζει δύσπνοια στην ηρεμία και δεν φοβάται τις πτήσεις και τα ύψη. Επίσης συστήνεται η διενέργεια κόπωσης σε μικρό έργο για να εκτιμηθεί η λειτουργική ικανότητα του ασθενούς, να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής και να εκτιμηθεί ο κίνδυνος για νέο καρδιαγγειακό σύμβαμα. Επιπλέον ο ασθενής θα πρέπει να ταξιδεύει με συνοδεία, να διαθέτει σκεύασμα νιτρογλυκερίνης και να ζητήσει μεταφορά στο αεροδρόμιο για να αποφύγει τον συνωστισμό.
Αντιθέτως, η Aerospace Medical Association προτείνει να μην διενεργούνται αεροπορικά ταξίδια εντός δύο με τριών εβδομάδων μετά από ανεπίπλεκτο έμφραγμα και εντός έξι εβδομάδων μετά από επιπλεγμένο έμφραγμα.
Η Βρετανική Καρδιολογική Εταιρία (ΒΚΕ) επίσης αναφέρει συστάσεις για την διενέργεια αεροπορικών ταξιδιών σε καρδιαγγειακούς ασθενείς. Σύμφωνα με την ΒΚΕ, οι ασθενείς χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες, πολύ χαμηλού κινδύνου, μέτριου κινδύνου και υψηλού κινδύνου, με τους ασθενείς πολύ χαμηλού και μέτριου κινδύνου να μπορούν να ταξιδέψουν μετά από 3 ως 10 μέρες αντίστοιχα. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου θα πρέπει να αναβάλουν το ταξίδι τους μέχρι περαιτέρω εκτίμησης ή σταθεροποίησής τους τουλάχιστον 6 εβδομάδες. Αυτές οι τρεις κατηγορίες περιλαμβάνουν αντίστοιχα ασθενείς ως εξής:
Πολύ χαμηλού κινδύνου: <65 ετών, πρώτο επεισόδιο, επιτυχής επαναγγείωση, κλάσμα εξώθησης >45%, καμία επιπλοκή, δεν εκκρεμεί καμία άλλη καρδιολογική εξέταση ή παρέμβαση.
Μέτριου κινδύνου: Κλάσμα εξώθησης >40%, χωρίς συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, χωρίς ευρήματα υπέρ ισχαιμίας ή αρρυθμίας, χωρίς να εκκρεμεί κάποια άλλη καρδιολογική εξέταση ή παρέμβαση.
Υψηλού κινδύνου: Κλάσμα εξώθησης <40%, συμπτώματα και σημεία καρδιακής ανεπάρκειας, εκκρεμούν περαιτέρω εξετάσεις και παρεμβάσεις.
Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική, καλό είναι να αποφεύγουν την άμεση μετακίνηση με αεροπλάνο, λόγω του υψηλότερου κινδύνου για θρόμβωση του stent την συγκεκριμένη περίοδο. Σε αυτούς τους ασθενείς συστήνεται να ταξιδεύουν μετά από δύο μέρες, εφόσον η αγγειοπλαστική ήταν ανεπίπλεκτη, ή μετά από δύο εβδομάδες, εφόσον η αγγειοπλαστική ήταν επιπλεγμένη.
Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (bypass) θα πρέπει να αναβάλλουν το αεροπορικό τους ταξίδι τουλάχιστον 10 μέρες, καθώς υπάρχει κίνδυνος βαροτραύματος από την έκπτυξη εγκλωβισμένου αέρα στον θώρακα μετεγχειρητικά.
Ασθενείς που έχουν εμφυτευμένο βηματοδότη ή απινιδωτή δεν έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει κάποια αλληλεπίδραση στην λειτουργία τους κατά τη διάρκεια μίας πτήσης. Κατά τον έλεγχο των αποσκευών/επιβατών, οι ασθενείς καλό είναι να ζητούν να μην διέρχονται από τον ανιχνευτή μετάλλων του αεροδρομίου, αλλά να ζητούν ψηλαφητικό έλεγχο. Εφόσον πρόκειται να χρησιμοποιηθεί χειροκίνητος ανιχνευτής μετάλλων, αυτός δεν θα πρέπει να πλησιάσει την συσκευή για πάνω από λίγα δευτερόλεπτα και νέα διέλευση του χειροκίνητου ανιχνευτή πρέπει να γίνει μετά από τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα. Ασθενείς μετά από εμφύτευση βηματοδότη ή απινιδωτή, μπορούν να ταξιδέψουν αεροπορικώς μετά από δύο μέρες εφόσον δεν έχουν παρουσιάσει κάποια επιπλοκή όπως πνευμοθώρακα, αιμορραγία ή δυσλειτουργία του ηλεκτροδίου. Επιπλέον δεν θα πρέπει να κουβαλούν βαριά αντικείμενα από το χέρι που μόλις εμφυτεύθηκε η συσκευή, ώστε να αποφευχθεί τυχόν μετατόπιση ηλεκτροδίου. Όσο αφορά τους βηματοδότες χωρίς καλώδια (νέας γενιάς βηματοδότες) ακόμα δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα.
Ασθενείς με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση και πνευμονική εμβολή θα πρέπει να κινούν τα πόδια τους κατά τη διάρκεια της πτήσης τακτικά, και ειδικά σε μακράς διάρκειας πτήσεις, να περπατούν κάθε μία ώρα. Επιπλέον βοηθά η χρήση ελαστικών καλτσών ενώ για ασθενείς υψηλού κινδύνου μπορεί να χρειαστεί λήψη ασπιρίνης ή αντιπηκτικής αγωγής.
Συνοψίζοντας, οι συστάσεις για ασθενείς που ταξιδεύουν με αεροπλάνο, είναι οι εξής:
- Άφιξη αρκετά νωρίτερα στο αεροδρόμιο ώστε να υπάρχει χρόνος για έλεγχο αποσκευών και αποφυγή στρες και συνωστισμού στις πύλες εξόδου
- Έκδοση εισιτηρίου και check in από πριν, εφόσον χρειάζεται επιπλέον βοήθεια
- Κατοχή κατάλληλης ποσότητας φαρμακευτικής αγωγής για όλο το ταξίδι. Κατοχή νιτρογλυκερίνης εάν χρειάζεται. Κατοχή φαρμάκων στην χειραποσκευή για εύκολη λήψη
- Κατοχή λίστας των φαρμάκων και των συνταγών, και τον τρόπο με τον οποίο αυτά λαμβάνονται
- Προγραμματισμός λήψης των φαρμάκων σε κατάλληλες ώρες, εφόσον υπάρχει μετάβαση σε διαφορετική ζώνη ώρας
- Κατοχή αντιγράφου ηλεκτροκαρδιογραφήματος και/ή ταυτότητα βηματοδότη/απινιδωτή
- Απαίτηση ειδικού γεύματος προ του ταξιδιού (χαμηλό σε αλάτι ή χοληστερόλη)
- Αποφυγή τοποθέτησης συσκευών κάτω από το μπροστινό κάθισμα καθώς εμποδίζει την εύκολη κίνηση των ποδιών. Προτίμηση μετάβασης σε κατάλληλα σχεδιασμένες θέσεις ή πρώτη κλάση
- Άσκηση των ποδιών ανά τακτά χρονικά διαστήματα, για αποφυγή θρόμβωσης (έκταση και κάμψη των ποδιών)
- Αλλαγή θέσης τακτικά και αποφυγή ύπνου για μεγάλο χρονικό διάστημα
- Περπάτημα στην καμπίνα του αεροσκάφους κάθε μία ώρα
- Αποφυγή υπνωτικών χαπιών, καθώς οι φλέβες μπορεί να παραμείνουν συμπιεσμένες για μεγάλο χρονικό διάστημα και η μυϊκή στάση μπορεί να οδηγήσει σε λίμναση του αίματος και δημιουργία θρόμβου
- Καλή ενυδάτωση προ και κατά τη διάρκεια της πτήσης. Αποφυγή αλκοόλ λόγω της διουρητικής του και αγγειοδιασταλτική του δράσης
- Χρήση ελαστικών καλτσών ακόμα και σε χαμηλό κίνδυνο εν των βάθει φλεβοθρόμβωσης
- Χρήση κατάλληλης προφυλακτικής αντιπηκτικής φαρμακευτικής αγωγής σε μέτριο κίνδυνο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης
- Χρήση πλήρους αντιπηξίας ή ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους σε υψηλό κίνδυνο εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης
- Εξασφάλιση ιατρικής ασφάλισης
- Κατοχή ενημερωτικού σημειώματος θεράποντος ιατρού με τη διάγνωση, τα φάρμακα , τις αλλεργίες και τις συσκευές που φέρει ο ασθενής
Μετάφραση-Επιμέλεια
Μάριος Δ. Κολιός
Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός
Επιστημονικός Συνεργάτης Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωαννίνων
Βιβλιογραφία:
Grimminger J, Richter M, Tello K, et al. Thin Air Resulting in High Pressure: Mountain Sickness and Hypoxia-Induced Pulmonary Hypertension. Can Respir J 2017; 2017:8381653.
Vats P, Ray K, Majumadar D, et al. Changes in cardiovascular functions, lipid profile, and body composition at high altitude in two different ethnic groups. High Alt Med Biol 2013; 14:45.
Plant T, Aref-Adib G. Travelling to new heights: practical high altitude medicine. Br J Hosp Med (Lond) 2008; 69:348.
Higgins JP, Tuttle T, Higgins JA. Altitude and the heart: is going high safe for your cardiac patient? Am Heart J 2010; 159:25.
Wilkins MR, Ghofrani HA, Weissmann N, et al. Pathophysiology and treatment of high-altitude pulmonary vascular disease. Circulation 2015; 131:582.
Richalet JP, Larmignat P, Poitrine E, et al. Physiological risk factors for severe high-altitude illness: a prospective cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:192.
Tang XG, Zhang JH, Qin J, et al. Age as a risk factor for acute mountain sickness upon rapid ascent to 3,700 m among young adult Chinese men. Clin Interv Aging 2014; 9:1287.
Boos CJ, Vincent E, Mellor A, et al. The effect of high altitude on central blood pressure and arterial stiffness. J Hum Hypertens 2017; 31:715.
Wille M, Mairer K, Gatterer H, et al. Changes in cardiac autonomic activity during a passive 8 hour acute exposure to 5 500 m normobaric hypoxia are not related to the development of acute mountain sickness. Int J Sports Med 2012; 33:186.
Coustet B, Lhuissier FJ, Vincent R, Richalet JP. Electrocardiographic changes during exercise in acute hypoxia and susceptibility to severe high-altitude illnesses. Circulation 2015; 131:786.
Siebenmann C, Rasmussen P, Hug M, et al. Parasympathetic withdrawal increases heart rate after 2 weeks at 3454 m altitude. J Physiol 2017; 595:1619.
Levine BD. Going High with Heart Disease: The Effect of High Altitude Exposure in Older Individuals and Patients with Coronary Artery Disease. High Alt Med Biol 2015; 16:89.
Silva-Urra JA, Urizar C, Basualto-Alarcón C, et al. Effects of oxygen supplementation on acute mountain sickness symptoms and functional capacity during a 2-kilometer walk test on Chajnantor plateau (5050 meters, Northern Chile). Wilderness Environ Med 2011; 22:250.
Al Riyami NB, Banerjee Y, Al-Waili K, et al. The Effect of Residing Altitude on Levels of High-Density Lipoprotein Cholesterol: A Pilot Study From the Omani Arab Population. Angiology 2015; 66:568.
Whayne TF Jr. Altitude and cold weather: are they vascular risks? Curr Opin Cardiol 2014; 29:396.
Pedrinelli R, Dell’Omo G, Talini E, et al. Systemic hypertension and the right-sided cardiovascular system: a review of the available evidence. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2009; 10:115.
Palatini P, Businaro R, Berton G, et al. Effects of low altitude exposure on 24-hour blood pressure and adrenergic activity. Am J Cardiol 1989; 64:1379.
Wright A, Brearey S, Imray C. High hopes at high altitudes: pharmacotherapy for acute mountain sickness and high-altitude cerebral and pulmonary oedema. Expert Opin Pharmacother 2008; 9:119.
Kraus WE. Taking heart failure to new heights: its pathophysiology at simulated altitude. Am J Med 2000; 109:504.
Agostoni P, Cattadori G, Guazzi M, et al. Effects of simulated altitude-induced hypoxia on exercise capacity in patients with chronic heart failure. Am J Med 2000; 109:450.
Wozniak CJ, Baird BC, Stehlik J, et al. Improved survival in heart transplant patients living at high altitude. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143:735.
Woods D, Hooper T, Hodkinson P, et al. Effects of altitude exposure on brain natriuretic peptide in humans. Eur J Appl Physiol 2011; 111:2687.
Smith D, Toff W, Joy M, et al. Fitness to fly for passengers with cardiovascular disease. Heart 2010; 96 Suppl 2:ii1.
Rimoldi SF, Sartori C, Seiler C, et al. High-altitude exposure in patients with cardiovascular disease: risk assessment and practical recommendations. Prog Cardiovasc Dis 2010; 52:512.
Pagé M, Sauvé C, Serri K, et al. Echocardiographic assessment of cardiac performance in response to high altitude and development of subclinical pulmonary edema in healthy climbers. Can J Cardiol 2013; 29:1277.
Herbet N. Effects of altitude upon cardiovascular diseases. J Wilderness Med 1992; 3:301.
Pichler Hefti J, Risch L, Hefti U, et al. Changes of coagulation parameters during high altitude expedition. Swiss Med Wkly 2010; 140:111.
Sin DD, Man SF. Interleukin-6: a red herring or a real catch in COPD? Chest 2008; 133:4.
Lomazzi F, Gurtner HP. [Staying at high altitudes and plane travel for heart patients]. Schweiz Med Wochenschr 1981; 111:618.
Matthys H. Fit for high altitude: are hypoxic challenge tests useful? Multidiscip Respir Med 2011; 6:38.
Gibelli G, Fantoni C, Anzà C, et al. Arrhythmic risk evaluation during exercise at high altitude in healthy subjects: role of microvolt T-wave alternans. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31:1277.
Faulhaber M, Flatz M, Burtscher M. Frequency of cardiovascular diseases among ski mountaineers in the Austrian Alps. Int J Sports Med 2007; 28:78.
Malconian M, Rock P, Hultgren H, et al. The electrocardiogram at rest and exercise during a simulated ascent of Mt. Everest (Operation Everest II). Am J Cardiol 1990; 65:1475.
Kujaník S, Snincák M, Vokál’ J, et al. Periodicity of arrhythmias in healthy elderly men at the moderate altitude. Physiol Res 2000; 49:285.
Kujaník S, Snincák M, Galajdová K, Racková K. Cardiovascular changes during sudden ascent in a cable cabin to the moderate altitude. Physiol Res 2000; 49:729.
Westerholm CJ. Threshold studies in transvenous cardiac pacemaker treatment. Direct measurement with special reference to short and long term stimulation and influence of certain metabolic, respiratory and pharmacological factors. Scand J Thorac Cardiovasc Surg Suppl 1971; 8:1.
Code of Federal Regulation 14 CFR 121. Appendix A:555-7. Office of the Federal Register; 2002.
Gong H Jr. Air travel and oxygen therapy in cardiopulmonary patients. Chest 1992; 101:1104.
Cottrell JJ. Altitude exposures during aircraft flight. Flying higher. Chest 1988; 93:81.
Rayman RB. Passenger safety, health, and comfort: a review. Aviat Space Environ Med 1997; 68:432.
Garrett, JS. Experience with 1132 in-flight medical emergencies: what have we learned? Presented at South Californian Institute, 15 January 1999.
Goodwin T. In-flight medical emergencies: an overview. BMJ 2000; 321:1338.
Gong H Jr. Exposure to moderate altitude and cardiorespiratory diseases. Cardiologia 1995; 40:477.
Beighton PH, Richards PR. Cardiovascular disease in air travellers. Br Heart J 1968; 30:367.
Thomas MD, Hinds R, Walker C, et al. Safety of aeromedical repatriation after myocardial infarction: a retrospective study. Heart 2006; 92:1864.
Aerospace Medical Association Medical Guidelines Task Force. Medical Guidelines for Airline Travel, 2nd ed. Aviat Space Environ Med 2003; 74:A1.
O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127:e362.
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004; 110:e82.
Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008; 117:296.
Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2205.
Lampert R, Joska T, Burg MM, et al. Emotional and physical precipitants of ventricular arrhythmia. Circulation 2002; 106:1800.
Fries R, König J, Schäfers HJ, Böhm M. Triggering effect of physical and mental stress on spontaneous ventricular tachyarrhythmias in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Clin Cardiol 2002; 25:474.
Kolb C, Schmieder S, Lehmann G, et al. Do airport metal detectors interfere with implantable pacemakers or cardioverter-defibrillators? J Am Coll Cardiol 2003; 41:2054.
Reynolds D, Duray GZ, Omar R, et al. A Leadless Intracardiac Transcatheter Pacing System. N Engl J Med 2016; 374:533.
