Χημειοπροφύλαξη-Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα
Τι είναι η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα;
Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μία φλεγμονή της καρδιάς (των βαλβίδων ή των κοιλοτήτων της). Συνήθως προκαλείται από βακτήρια που κυκλοφορούν στο αίμα, και συνήθως σε ασθενείς που έχουν ανώμαλες ή τεχνητές βαλβίδες, ενώ σπάνια μπορεί να προκύψει και σε άτομα με φυσιολογική δομή της καρδιάς.
Πώς αναπτύσσεται η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα;
Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα αναπτύσσεται ως εξής:
Αρχικά κάποιο βακτήριο εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος και ταξιδεύει μέχρι την καρδιά. Εκεί προσκολλάται στο εσωτερικό τοίχωμα της καρδιάς (βαλβίδα ή κοιλόιτητα), και συνήθως σε σημείο προηγούμενης βλάβης της καρδιάς.
Έπειτα τα βακτήρια αναπτύσσονται και πολλαπλασιάζονται, δημιουργώντας μικρές μάζες (εκβλαστήσεις) στις καρδιακές βαλβίδες. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την σταδιακή καταστροφή της βαλβίδας.
Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρά προβλήματα όπως καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια. Αν κάποιο κομμάτι μίας εκβλάστησης στην καρδιά αποκολληθεί, τότε μπορεί επιπλέον να προκληθεί εγκεφαλικό επεισόδιο ή άλλες σοβαρές βλάβες σε άλλα όργανα.
Τι προσφέρουν τα αντιβιοτικά;
Τα αντιβιοτικά σκοτώνουν βακτήρια. Είναι βασικό όπλο στην θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας , ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προλάβουν την εμφάνισή της. Παρόλα αυτά, τα αντιβιοτικά έχουν και ανεπιθύμητες ενέργειες, για αυτό το λόγο ως χημειοπροφύλαξη χορηγούνται σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις. Τα αντιβιοτικά μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες από ναυτία, εμετό ή διάρροια μέχρι αλλεργική αντίδραση και αναφυλακτικό σοκ, ακόμα και αν έχει χορηγηθεί στο παρελθόν. Επιπλέον, η χορήγησή τους σε ευρεία κλίμακα οδηγεί στην ανάπτυξη μικροβίων ανθεκτικών στα αντιβιοτικά.
Πότε πρέπει να λαμβάνεται χημειοπροφύλαξη;
Η αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη συστήνεται σε ασθενείς με καρδιακές παθήσεις που έχουν υψηλή πιθανότητα εμφάνισης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας (φλεγμονής στην καρδιά). Παλαιότερες κατευθυντήριες οδηγίες πριν το 2007 συνιστούσαν λήψη προφυλακτικής αντιβίωσης σε ασθενείς με μέτριο ή υψηλό κίνδυνο, δηλαδή σε έναν ευρύτερο πληθυσμό. Δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα που να αναδεικνύουν το όφελος από την λήψη χημειοπροφύλαξης σε αρκετές περιπτώσεις. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι πιο πιθανό αν εκδηλωθεί μετά από συχνή επαναλαμβανόμενη βακτηριαιμία σχετιζόμενη με καθημερινές συνήθειες και δραστηριότητες, όπως το βούρτσισμα των δοντιών, παρά από μία βακτηριαιμία που προκύπτει μετά από μία οδοντιατρική , γαστρεντερολογική ή ουρολογική παρέμβαση. Επιπλέον, ο κίνδυνος από την λήψη αντιβιοτικών φαρμάκων μπορεί να υπερνικά το όφελος από τυχόν προστασία που μπορεί να προσφέρουν. Η διατήρηση καλής υγιεινής των δοντιών μπορεί να μειώσει τα επεισόδια βακτηριαιμίας και επομένως τον κίνδυνο για εμφάνιση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, και το όφελος είναι πολύ μεγαλύτερο από την χημειοπροφύλαξη από μία οδοντιατρική παρέμβαση.
Η αντιβίωση που συστήνεται ως χημειοπροφύλαξη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, που πρόκειται να υποβληθούν σε οδοντιατρική, γαστρεντερολογική ή ουρολογική παρέμβαση, είναι συνήθως η αμοξικιλλίνη 2 γραμμαρίων. Γενικά, η χορήγησή τους πρέπει να γίνεται 30 με 60 λεπτά πριν την επέμβαση, με εξαίρεση την ενδοφλέβια βανκομυκίνη, που πρέπει να χορηγείται 120 λεπτά πριν την επέμβαση.
Σε ποιους ασθενείς συστήνεται χημειοπροφύλαξη;
Η χημειοπροφύλαξη συστήνεται μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για εμφάνιση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Σε αυτούς περιλαμβάνονται ασθενείς με:
- Προσθετική καρδιακή βαλβίδα, συμπεριλαμβανομένης μεταλλικής, βιοπροσθετικής και ομοιομοσχευμάτων (είτε διακαθετηριακά είτε χειρουργικά τοποθετημένες βαλβίδες)
- Προσθετικό υλικό που χρησιμοποιήθηκε για χειρουργική διόρθωση καρδιακής ανωμαλίας, όπως βαλβιδικοί δακτύλιοι και χορδές
- Προηγούμενο ιστορικό λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας
- Μη διορθωμένη κυανωτική συγγενής καρδιοπάθεια
- Διορθωμένη συγγενής καρδιοπάθεια με εμμένουσα επικοινωνία ή βαλβιδική ανεπάρκεια κοντά σε σημείο που έχει τοποθετηθεί προσθετικό υλικό
- Διορθωμένη συγγενής καρδιοπάθεια διακαθετηριακά με χρήση συσκευής σύγκλεισης (όπως ομπρέλα) τους πρώτους 6 μήνες μετά την επέμβαση
- Βαλβιδική ανεπάρκεια σε μία δομικά ανώμαλη βαλβίδα σε μεταμοσχευμένη καρδιά
Ασθενείς με δίπτυχη αορτική βαλβίδα ή με πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας θεωρούνται μέτριου κινδύνου, και δεν συστήνεται γενικά η συστηματική χορήγηση χημειοπροφύλαξης.
Η αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη συστήνεται σε ασθενείς με τις προαναφερθείσες καρδιακές ανωμαλίες που μπορεί να εμφανίσουν μικροβιαιμία με κάποιο βακτήριο που δυνητικά μπορεί να προκαλέσει λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Τέτοιες παρεμβάσεις είναι:
Οδοντιατρικές εργασίες: Ο κίνδυνος για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα θεωρείται μέγιστος σε περιπτώσεις οδοντιατρικών παρεμβάσεων που περιλαμβάνουν την διάτρηση του βλεννογόνου των ούλων, όπως εξαγωγή οδόντος, ή αφαίρεση αποστήματος ή καθαρισμός οδόντων. Αντιθέτως, δεν χρειάζεται προφυλακτική αντιβίωση σε τοπική ενέσιμη αναισθησία ρουτίνας, λήψη ακτινογραφιών οδόντων, τοποθέτηση ορθοδοντικών συσκευών (σιδεράκια). Οι ασθενείς πρέπει να μάθουν να διατηρούν μία πολύ καλή στοματική υγιεινή.
Παρεμβάσεις στον αναπνευστικό σωλήνα: Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη συστήνεται σε παρεμβάσεις που προκαλούν ρήξη του αναπνευστικού βλεννογόνου, όπως βιοψία, αδενεκτομή (αφαίρεση κρεατάκια).
Παρεμβάσεις στο δέρμα: Ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση στο δέρμα λόγω κάποιας φλεγμονής, θα πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή. Αν το παθογόνο είναι γνωστό, τότε η αντιμικροβιακή αγωγή ρυθμίζεται αντίστοιχα.
Καρδιακό χειρουργείο με χρήση προσθετικού υλικού: Ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιακό χειρουργείο με αντίστοιχη τοποθέτηση προσθετικής βαλβίδας ή άλλου προσθετικού υλικού
Αντιβιοτική χημειοπροφύλαξη γενικά δεν συνιστάται σε γαστρεντερολογικές παρεμβάσεις παρά σε εξαιρετικές περιπτώσεις που αναμένεται παρατεταμένη αιμορραγία ή επιμόλυνση της πεπτικής οδού. Επίσης δεν συστήνεται σε φυσιολογικό τοκετό ή καισαρική, εφόσον δεν υπάρχει ήδη κάποια λοίμωξη.
Μετάφραση-Επιμέλεια
Μάριος Δ. Κολιός
Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός
Επιστημονικός συνεργάτης Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωάννίνων
Βιβλιογραφία
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116:1736.
Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.
American College of Cardiology, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease), Society of Cardiovascular Anesthesiologists, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.
Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017.
Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36:3075.
Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.
Glauser MP, Francioli P. Relevance of animal models to the prophylaxis of infective endocarditis. J Antimicrob Chemother 1987; 20 Suppl A:87.
Durack DT, Petersdorf RG. Chemotherapy of experimental streptococcal endocarditis. I. Comparison of commonly recommended prophylactic regimens. J Clin Invest 1973; 52:592.
Cahill TJ, Harrison JL, Jewell P, et al. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis. Heart 2017; 103:937.
van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, Michel MF. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. II. Antecedent procedures and use of prophylaxis. Arch Intern Med 1992; 152:1869.
Duval X, Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies. Lancet Infect Dis 2008; 8:225.
Tubiana S, Blotière PO, Hoen B, et al. Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ 2017; 358:j3776.
Duval X, Alla F, Hoen B, et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis. Clin Infect Dis 2006; 42:e102.
Chen TT, Yeh YC, Chien KL, et al. Risk of Infective Endocarditis After Invasive Dental Treatments. Circulation 2018; 138:356.
Janszky I, Gémes K, Ahnve S, et al. Invasive Procedures Associated With the Development of Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2744.
Durack DT, Kaplan EL, Bisno AL. Apparent failures of endocarditis prophylaxis. Analysis of 52 cases submitted to a national registry. JAMA 1983; 250:2318.
American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 421, November 2008: antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol 2008; 112:1193.
Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of adults with congenital heart disease). Circulation 2008; 118:e714.
Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet 2015; 385:1219.
Thornhill MH, Gibson TB, Cutler E, et al. Antibiotic Prophylaxis and Incidence of Endocarditis Before and After the 2007 AHA Recommendations. J Am Coll Cardiol 2018; 72:2443.
Pant S, Patel NJ, Deshmukh A, et al. Trends in infective endocarditis incidence, microbiology, and valve replacement in the United States from 2000 to 2011. J Am Coll Cardiol 2015; 65:2070.
Desimone DC, Tleyjeh IM, Correa de Sa DD, et al. Incidence of infective endocarditis caused by viridans group streptococci before and after publication of the 2007 American Heart Association’s endocarditis prevention guidelines. Circulation 2012; 126:60.
DeSimone DC, Tleyjeh IM, Correa de Sa DD, et al. Incidence of Infective Endocarditis Due to Viridans Group Streptococci Before and After the 2007 American Heart Association’s Prevention Guidelines: An Extended Evaluation of the Olmsted County, Minnesota, Population and Nationwide Inpatient Sample. Mayo Clin Proc 2015; 90:874.
Mackie AS, Liu W, Savu A, et al. Infective Endocarditis Hospitalizations Before and After the 2007 American Heart Association Prophylaxis Guidelines. Can J Cardiol 2016; 32:942.
Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. National Institute for Health and Care Excellence. https://www.nice.org.uk/guidance/CG64 (Accessed on October 03, 2018).
Prophylaxis against infective endocarditis. National Institute for Health and Care Excellence. https://www.nice.org.uk/guidance/CG64/chapter/Recommendations#prophylaxis-against-infective-endocarditis (Accessed on October 03, 2018).
Thornhill MH, Dayer MJ, Prendergast B, et al. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. J Antimicrob Chemother 2015; 70:2382.
Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73.
Østergaard L, Valeur N, Ihlemann N, et al. Incidence of infective endocarditis among patients considered at high risk. Eur Heart J 2018; 39:623.
Zegri-Reiriz I, de Alarcón A, Muñoz P, et al. Infective Endocarditis in Patients With Bicuspid Aortic Valve or Mitral Valve Prolapse. J Am Coll Cardiol 2018; 71:2731.
Thornhill MH, Jones S, Prendergast B, et al. Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions. Eur Heart J 2018; 39:586.
Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006; 57:1035.
Forner L, Larsen T, Kilian M, Holmstrup P. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006; 33:401.
Tower C, Nallapeta S, Vause S. Prophylaxis against infective endocarditis in obstetrics: new NICE guidance: a commentary. BJOG 2008; 115:1601.
