Δοκιμασία Valsalva-Βαγοτονικοί χειρισμοί
Το αυτόνομο νευρικό σύστημα (ΑΝΣ) αποτελείται από το συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό σύστημα. Το ΑΝΣ νευρώνει και ελέγχει τις περισσότερες λειτουργίες των σπλάγχνων, συμπεριλαμβανομένου των ηλεκτροφυσιολογικών και αιμοδυναμικών καρδιαγγειακών λειτουργιών.
Μία ποικιλία χειρισμών μπορούν να προκαλέσουν αντίστοιχες απαντήσεις από το ΑΝΣ. Πολλοί από αυτούς τους χειρισμούς μπορεί να διενεργηθούν στην κλίνη του εξεταζόμενου ή στο εξεταστικό γραφείο, με μικρή μόνο πιθανότητα επιπλοκών. Αυτοί οι χειρισμοί μπορεί να είναι τόσο διαγνωστικοί (για παράδειγμα μπορεί να τεθεί η διάγνωση υπερευαίσθητου καρωτιδικού βολβού) και θεραπευτικοί (για παράδειγμα να γίνει τερματισμός μίας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας). Η κατανόηση των ενδείξεων, της τεχνικής και των ενδεχόμενων επιπλοκών αυτών των χειρισμών είναι απαραίτητη για την ασφαλή και αποτελεσματική εφαρμογή τους.
Μία ευρεία γκάμα φυσικών χειρισμών μπορεί να έχουν επιθυμητές ή και ανεπιθύμητες επιδράσεις στον παρασυμαθητικό τόνο του ΑΝΣ. Μερικές από αυτές περιλαμβάνουν:
- Μάλαξη του καρωτιδικού βολβού
- Δοκιμασία Valsalva (κλασική ή τροποποιημένη τεχνική)
- Εμβύθιση σε νερό, ιδιαίτερα κρύο νερό
- Πίεση οφθαλμικών βολβών
- Κράτημα αναπνοής
- Δακτυλική εξέταση
- Βήχας
- Βαθιές εισπνοές
- Έμετος
- Κατάποση
Αν και μόνο λίγες από αυτές τις μεθόδους χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πράξη διαγνωστικά ή/και θεραπευτικά, είναι χρήσιμο να γνωρίζει ο ιατρός και ο ασθενής την πιθανή επίπτωση των υπόλοιπων χειρισμών στο ΑΝΣ.
Ποιες είναι οι καρδιακές επιπτώσεις από τους βαγοτονικούς χειρισμούς;
Μέσω των χειρισμών αυτών προκαλείται διέγερση του παρασυμπαθητικού συστήματος στην καρδιά, με αποτέλεσμα τοπικά έκλυση ακετυλοχολίνης, με τα ακόλουθα αποτελέσματα:
- Στον φλεβόκομβο προκαλείται ελάττωση της συχνότητας παραγωγής των ηλεκτρικών δυναμικών
- Στον κολποκοιλιακό κόμβο προκαλείται μείωση της ταχύτητας αγωγής των δυναμικών και βράχυνση της ανερέθιστης περιόδου
- Στον κολπικό ιστό δεν παρατηρείται μεταβολή στην ταχύτητα αγωγής, αλλά παρατηρείται μείωση της ανερέθιστης περιόδου
- Στο κοιλιακό μυοκάρδιο μειώνεται η κοιλιακή ινοτροπία.
Όλες αυτές οι επιδράσεις έχουν ως αποτέλεσμα την μείωση της καρδιακής συχνότητας του εξεταζόμενου. Οι επιδράσεις στον φλεβόκομβο είναι συνήθως πιο εμφανείς με διέγερση του δεξιού παρασυμπαθητικού (πχ μάλαξη του δεξιού καρωτιδικού βολβού) ενώ οι επιδράσεις στον κολποκοιλιακό κόμβο είναι πιο εμφανείς με διέγερση του αριστερού παρασυμπαθητικού (πχ μάλαξη του αριστερού καρωτιδικού βολβού). Το μέγεθος της αντίδρασης εξαρτάται από την αρτηριακή πίεση του εξεταζόμενου, από την ευαισθησία του παρασυμπαθητικού νεύρου, την υποκείμενη διέγερση του συμπαθητικού συστήματος και την ικανότητα εφαρμογής του κατάλληλου χειρισμού στο σωστό σημείο από τον εξεταστή.
Για ποιο λόγο μπορεί να χρειαστεί να εφαρμόσουμε τους παρασυμπαθητικούς χειρισμούς;
Οι συγκεκριμένοι χειρισμοί έχουν μία ποικιλία διαγνωστικών ή και θεραπευτικών εφαρμογών:
- Οι βαγοτονικοί χειρισμοί είναι μία ασφαλής και εύκολη μέθοδος διάγνωσης αλλά και τερματισμού μίας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας.
- Οι βαγοτονικοί χειρισμοί, και ιδόως η μάλαξη του καρωτιδικού βολβού, είναι χρήσιμοι για την ανάδειξη διαφόρων μορφών κολποκοιλιακού αποκλεισμού.
- Η μάλαξη του καρωτιδικού βολβού βοηθάει στην διάγνωση του συνδρόμου υπερευαίσθητου καρωτισικού βολβού που σχετίζεται με συγκοπτικά επεισόδια.
- Οι δοκιμασία Valsalva είναι χρήσιμη στην εκτίμηση καρδιακών αρρυθμιών.
Ποια μέθοδος είναι η καλύτερη;
Η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου για την διέγερση του παρασυμπαθητικού συστήματος εξαρτάται από το εκάστοτε κλινικό σενάριο (την πάθηση του εξεταζόμενου) και την ικανότητα του ασθενή να προκαλέσει αυτούς τους χειρισμούς αποτελεσματικά.
Για τη διάγνωση και θεραπεία μίας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας συστήνεται η εφαρμογή δοκιμασίας Valsalva κλασική ή τροποποιημένη, καθώς φαίνεται να είναι συνήθως η πιο αποτελεσματική. Ο Α. Μ. Valsalva φέρεται να περιέγραψε τον συγκεκριμένο χειρισμό που έλαβε και το όνομά του, το 1704 σε μία επίσημη αναφορά του. Η τεχνική της μεθόδου περιλαμβάνει:
Συνήθως, ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και του συστήνεται να εκπνεύσει δυνατά με κλειστή την γλωττίδα, μετά από μία ήρεμη εισπνοή. Σημεία σωστής εφαρμογής του χειρισμού είναι η διάταση των σφαγίτιδων φλεβών στο λαιμό, η αύξηση του τόνου των κοιλιακών μυών και το κοκκίνισμα στο πρόσωπο. Ο ασθενής μένει σε αυτή τη θέση για 10 περίπου δευτερόλεπτα και μετά επανέρχεται στην κανονική του αναπνοή.
Στην τροποποιημένη μέθοδο, προστίθεται και η παθητική άρση των κάτω άκρων στις 45 μοίρες, που φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική στην ανάταξη μίας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας.
Η μάλαξη του καρωτιδικού βολβού επίσης χρησιμοποιείται συχνά για την εκτίμηση και ανάταξη (αποκατάσταση) μίας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, καθώς και σε ασθενείς με πιθανό σύνδρομο υπερευαίσθητου καρωτιδικού βολβού και αντανακλαστικής συγκοπής.
Η τεχνική εφαρμόζεται ως εξής:
Ο εξεταζόμενος τοποθετείται σε ύπτια θέση με τον λαιμό τεντωμένο για καλύτερη πρόσβαση της καρωτίδας αρτηρίας. Ο καρωτιδικός βολβός συνήθως βρίσκεται κάτω από την γωνία της κάτω γνάθου. Η πίεση εφσρμόζεται σε μία καρωτίδα κάθε φορά για 5 με 10 δευτερόλεπτα. Αν και έντονη πίεση με κυκλικές κινήσεις μπορεί να είναι κάποιες φορές πιο αποτελεσματική, η συνηστώμενη πίεση είναι η σταθερή πίεση. Αν δεν επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα, εφαρμόζεται ο ίδιος χειρισμός στην άλλη καρωτίδα, μετά από 2 λεπτά. Ο χειρισμός αυτός δεν πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς με πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο εντός 3 μηνών ή σε ασθενείς με φύσημα στην καρωτίδα, εκτός αν έχει αποκλειστεί με τρίπλεξ καρωτίδων σημαντική στένωση αυτής.
Η εμβύθιση του προσώπου σε κρύο νερό (10-20 oC) μπορεί να είναι αποτελεσματική εννίοτε στον τερματισμό μίας υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, σε συνδυασμό με κράτημα της αναπνοής. Χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά, καθώς δεν είναι τόσο αποτελεσματική, αλλά προτιμάται σε ομάδες ασθενών που δεν μπορούν να εφαρμόσουν την δοκιμασία Valsalva (πχ έγκυες).
Η πίεση των οφθαλμικών βολβών χρησιμοποιείται σπάνια και ενέχει κίνδυνο επιπλοκών , και το τον λόγο αυτό δεν συνιστάται.
Κείμενο
Daniel R Frisch, MDPeter J Zimetbaum, MD
Μετάφραση-Επιμέλεια
Μάριος Δ. Κολιός
Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός
Επιστημονικός Συνεργάτης Ά Καρδιολογικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωαννίνων
Βιβλιογραφία
Kirchhof CJ, Gorgels AP, Wellens HJ. Carotid sinus massage as a diagnostic and therapeutic tool for atrial flutter-fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21:1319.
Klein HO, Hoffman BF. Cessation of paroxysmal supraventricular tachycardias by parasympathomimetic interventions. Ann Intern Med 1974; 81:48.
Yamakawa K, So EL, Rajendran PS, et al. Electrophysiological effects of right and left vagal nerve stimulation on the ventricular myocardium. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2014; 307:H722.
Mehta D, Wafa S, Ward DE, Camm AJ. Relative efficacy of various physical manoeuvres in the termination of junctional tachycardia. Lancet 1988; 1:1181.
Josephson ME, Seides SE, Batsford WB, et al. The effects of carotid sinus pressure in re-entrant paroxysmal supraventricular tachycardia. Am Heart J 1974; 88:694.
Waxman MB, Wald RW, Sharma AD, et al. Vagal techniques for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1980; 46:655.
Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2016; 133:e506.
Schweitzer P, Teichholz LE. Carotid sinus massage. Its diagnostic and therapeutic value in arrhythmias. Am J Med 1985; 78:645.
Hess DS, Hanlon T, Scheinman M, et al. Termination of ventricular tachycardia by carotid sinus massage. Circulation 1982; 65:627.
Wei JY, Greene HL, Weisfeldt ML. Cough-facilitated conversion of ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1980; 45:174.
Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 386:1747.
Ceylan E, Ozpolat C, Onur O, et al. Initial and Sustained Response Effects of 3 Vagal Maneuvers in Supraventricular Tachycardia: A Randomized, Clinical Trial. J Emerg Med 2019; 57:299.
DERBES VJ, KERR A Jr. Valsalva’s maneuver and Weber’s experiment. N Engl J Med 1955; 253:822.
IRVIN CW Jr. Valsalva maneuver as a diagnostic aid. J Am Med Assoc 1959; 170:787.
Smith G, Morgans A, Boyle M. Use of the Valsalva manoeuvre in the prehospital setting: a review of the literature. Emerg Med J 2009; 26:8.
Zema MJ, Restivo B, Sos T, et al. Left ventricular dysfunction–bedside Valsalva manoeuvre. Br Heart J 1980; 44:560.
Zema MJ, Masters AP, Margouleff D. Dyspnea: the heart or the lungs? Differentiation at bedside by use of the simple Valsalva maneuver. Chest 1984; 85:59.
LOWN B, LEVINE SA. The carotid sinus. Clinical value of its stimulation. Circulation 1961; 23:766.
Richardson DA, Bexton R, Shaw FE, et al. Complications of carotid sinus massage–a prospective series of older patients. Age Ageing 2000; 29:413.
Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018; 39:1883.
Pasquier M, Clair M, Pruvot E, et al. Carotid Sinus Massage. N Engl J Med 2017; 377:e21.
Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2017.
Davies AJ, Kenny RA. Frequency of neurologic complications following carotid sinus massage. Am J Cardiol 1998; 81:1256.
Reyners AK, Tio RA, Vlutters FG, et al. Re-evaluation of the cold face test in humans. Eur J Appl Physiol 2000; 82:487.
Duprez D, De Buyzere M, Trouerbach J, et al. Continuous monitoring of haemodynamic parameters in humans during the early phase of simulated diving with and without breathholding. Eur J Appl Physiol 2000; 81:411.
Gooden BA. The diving response in clinical medicine. Aviat Space Environ Med 1982; 53:273.
Van Brocklin MD, Hirons RR, Yolton RL. The oculocardiac reflex: a review. J Am Optom Assoc 1982; 53:407.
Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, et al. Carotid sinus massage, eyeball compression, and head-up tilt test in patients with syncope of uncertain origin and in healthy control subjects. Am Heart J 1991; 122:1644.
Allison CE, De Lange JJ, Koole FD, et al. A comparison of the incidence of the oculocardiac and oculorespiratory reflexes during sevoflurane or halothane anesthesia for strabismus surgery in children. Anesth Analg 2000; 90:306.
Puggioni E, Guiducci V, Brignole M, et al. Results and complications of the carotid sinus massage performed according to the “method of symptoms”. Am J Cardiol 2002; 89:599.
