Μελέτη παρακολούθησης εν ενεργεία στρατιωτικών της Ηπείρου

---

Όλοι οι εν ενεργεία στρατιωτικοί έχουν την ευκαιρία χωρίς καμία επιβάρυνση να εκτιμήσουν τον καρδιαγγειακό τους κίνδυνο με μία εβδομαδιαία παρακολούθηση στο ιατρείο.

Η αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος (ΚΑΝ) είναι συχνή στον γενικό πληθυσμό, και επηρεάζει την πλειοψηφία των ενηλίκων άνω των 60 ετών. Η ΚΑΝ περιλαμβάνει τέσσερις βασικές κατηγορίες:

• Στεφανιαία νόσος (ΣΝ) η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου, στηθάγχη ή/και καρδιακή ανεπάρκεια
• Εγκεφαλική αγγειακή νόσος (ΕΑΝ) η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως θανατηφόρο ή μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο
• Περιφερική αγγειακή νόσος (ΠΑΝ) η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως διαλείπουσα χωλότητα ή κριτική (σοβαρή) ισχαιμία άκρου
• Αθηροσκλήρωση αορτής και ανεύρυσμα θωρακικής ή/και κοιλιακής αορτής (ΑΘΑ/ΑΚΑ)

Αν και η ΣΝ αποτελεί την πιο συχνή εκδήλωση της ΚΑΝ, η ΣΝ περιλαμβάνει μόλις το 50% του συνόλου των πρωτοεμφανιζόμενων ασθενών με ΚΑΝ. Αν και ο σχετικός κίνδυνος για εμφάνιση ΚΑΝ μπορεί να εκτιμηθεί αδρά ανάλογα με τον αριθμό των κλασικών προδιαθεσικών παραγόντων που έχει ένας ασθενής, πολλές φορές είναι επιθυμητή μία πιο ακριβής προσέγγιση του καρδιαγγειακού κινδύνου, όταν πρέπει να γίνουν εξατομικευμένες ειδικές συστάσεις και να χορηγηθεί συγκεκριμένη θεραπεία.

Έλεγχος για ΚΑΝ πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς μεταξύ 20 και 79 ετών, χωρίς γνωστή ΚΑΝ. Για ασθενείς άνω των 79 ετών, χωρίς γνωστή ΚΑΝ, για τους οποίους δεν υπάρχουν δεδομένα που αυξάνουν τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο, συστήνεται να γίνεται συζήτηση με τον ασθενή για τους κινδύνους και τα οφέλη διάφορων προληπτικών παρεμβάσεων και να ακολουθεί εξατομικευμένη θεραπεία.       Ο έλεγχος για ΚΑΝ συστήνεται να ξεκινάει σε ηλικία από 20 ετών και άνω. Επανεκτίμηση συστήνεται κάθε 4 με 6 έτη για ασθενείς χαμηλού κινδύνου, και πιο συχνά σε ασθενείς μετρίου ή υψηλού κινδύνου, ή όταν αναγνωρίζεται ένας νέος παράγοντας κινδύνου. Γενικά δεν συνιστάται τακτικός έλεγχος για εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε άτομα άνω των 79 ετών, ΕΚΤΟΣ και αν το επιθυμεί ο ίδιος ο ασθενής ή αν έχει ήδη διαγνωστεί καρδιαγγειακή νόσος ή παράγοντας κινδύνου για ΚΑΝ.

Για την εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου αρχικά αναγνωρίζεται η ύπαρξη κλασικών παραγόντων κινδύνου:

• Υπέρταση
• Κάπνισμα
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου
• Χρόνια νεφρική νόσος
• Παχυσαρκία

Γενικά, σε άτομα ηλικίας άνω των 20 ετών, συστήνεται η διενέργεια ελέγχου της χοληστερόλης . Εφόσον η LDL χοληστερόλη είναι ιδιαίτερα αυξημένη, συστήνεται επιθετική θεραπεία μαζί με τροποποίηση του τρόπου ζωής και της διατροφής.

Σε άτομα κάτω των 40 ετών που δεν έχουν υπερχοληστερολαιμία, αλλά έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου ή διαγνώσεις όπως προαναφέρθηκαν, δεν υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο κινδύνου εμφάνισης ΚΑΝ. Πολλές φορές, η χρήση κατάλληλων υπολογιστικών μοντέλων μπορεί να βοηθήσει στην κατάλληλη πληροφόρηση του ασθενούς.

Σε ασθενείς άνω των 40 ετών, χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, στους οποίους έχει γίνει έλεγχος του λιπιδαιμικού τους προφίλ, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος εκτιμάται με τη βοήθεια υπολογιστικών μοντέλων (σκορ). Μέσω αυτών καθορίζεται η ένδειξη για χορήγηση ασπιρίνης ή/και στατίνης.

Έχουν αναπτυχθεί ποικίλα υπολογιστικά μοντέλα εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου. Κάθε τέτοιο υπολογιστικό μοντέλο έχει αναπτυχθεί βάσει μελέτης συγκεκριμένων πληθυσμών, και για το λόγο αυτό θα πρέπει να εφαρμόζεται σε αντίστοιχα άτομα (πχ ένα Ευρωπαϊκό μοντέλο συστήνεται να εφαρμόζεται σε Ευρωπαίους και όχι σε Κινέζους). Τα μοντέλα αυτά λαμβάνουν υπόψιν τους πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου, την ηλικία, το φύλο κ.ά. με στόχο την εκτίμηση της πιθανότητας εμφάνισης ΚΑΝ σε ένα άτομο που γενικά θεωρείται υγιές και είναι ασυμπτωματικό. Στην Δυτική Ευρώπη το υπολογιστικό μοντέλο που κυρίως χρησιμοποιείται είναι το SCORE https://www.heartscore.org/el_GR/access-heartscore. Το SCORE υπολογίζει τον δεκαετή κίνδυνο για εμφάνιση πρώτου θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος, συμπεριλαμβανομένου εμφράγματος μυοκαρδίου, εγκεφαλικού ή παθήσεων της αορτής.

Πολύ υψηλού κινδύνου θεωρούνται οι ασθενείς με:

• Γνωστή ΚΑΝ (ιστορικό εγκεφαλικού, εμφράγματος, αγγειοπλαστικής, περιφερικής αγγειακής νόσου κ.ά.)
• Σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2) με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου και/ή βλάβη σε όργανα-στόχους (πχ νεφρική ανεπάρκεια)
• Σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
• SCORE >=10%

Υψηλού κινδύνου θεωρούνται οι ασθενείς με:

• Σοβαρά επηρεασμένο παράγοντα κινδύνου (πχ πολύ αυξημένη χοληστερόλη)
• Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ή 2 χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου ή βλάβη σε όργανα στόχους
• Μέτρια νεφρική ανεπάρκεια
• SCORE>=5% και <10%

Μετρίου κινδύνου θεωρούνται οι ασθενείς με:

• SCORE >=1% και <5%

Χαμηλού κινδύνου θεωρούνται οι ασθενείς με:

• SCORE<1%

Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος ενός ασθενούς δεν είναι σταθερός, αλλά συνεχώς μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου, καθώς τροποποιούνται οι παράγοντες κινδύνου, και η ηλικία του ασθενούς. Ο κίνδυνος μπορεί να αυξάνεται εφόσον παρουσιάζονται νέοι παράγοντες κινδύνου ή δεν αντιμετωπίζονται ήδη υπάρχοντες, αλλά μπορεί και να μειώνεται εφόσον ο ασθενής τροποποιεί σημαντικά τον τρόπο ζωής του και λαμβάνει αντίστοιχη φαρμακευτική αγωγή. Για το λόγο αυτό και θα πρέπει να επανεκτιμάται ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

ΣΚΟΠΟΣ

Σκοπός του πρωτοκόλλου είναι η ανίχνευση και ανάδειξη της επίπτωσης κλασικών παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση ΚΑΝ στους στρατιωτικούς της Ηπείρου. Οι στρατιωτικοί θεωρούνται κατεξοχήν μία πιο υγιής ομάδα, λόγω των κριτηρίων επιλογής τους στις Στρατιωτικές Σχολές και λόγω του προγράμματος που ακολουθείται στις στρατιωτικές Μονάδες.

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ

Κριτήρια εισόδου:

α)         Εν ενεργεία στρατιωτικό προσωπικό

β)         Ηλικία άνω των 18 ετών

γ)         Ασθενείς με ή χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια ή ιστορικό αρρυθμιών

Κριτήρια εξόδου-αποκλεισμού:

α)         Ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια

β)         Ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή η οποία προκαλεί παράταση του QT διαστήματος (όπως κινολόνες, αντιισταμινικά, μακρολίδες, αντιψυχωσικά, κετοκοναζόλη κ.ά.)

γ)         Ασθενείς που λαμβάνουν αντιαρρυθμικά φάρμακα (εκτός των β-αποκλειστών)

δ)         Ασθενείς με κακοήθεια

ε)         Ασθενείς με σοβαρή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια-Αιμοκαθαιρούμενοι

στ)       Ασθενείς με κίρρωση ήπατος

ζ)         Ασθενείς με μόνιμο βηματοδότη ή απινιδωτή

Ταυτόχρονα θα ληφθεί έγγραφη συγκατάθεση από τους συμμετέχοντες στην μελέτη και έγγραφη έγκριση από την επιτροπή Ηθικής του Νοσοκομείου.

Σε όλους τους ασθενείς  θα καταγραφούν λεπτομερώς τα κάτωθι στοιχεία:

α)         Πλήρη δημογραφικά στοιχεία και ατομικό και οικογενειακό ιστορικό

β)         Επαγγελματικό ιστορικό

γ)         Εργαστηριακά ευρήματα

δ)         Καταγραφή μίας εβδομάδας με το smartwatch withings για την ανίχνευση της συνολικής δραστηριότητας, την ανίχνευση ενδεχόμενων απνοιών στον ύπνο και την ποιότητα ύπνου, την διενέργεια ΗΚΓ κατ επίκληση.

ε)         Καταγραφή μίας εβδομάδας με το πιεσόμετρο withings BPM connect για την ανίχνευση αρτηριακής υπέρτασης

στ)       Καταγραφή του σωματικού βάρους, ποσοστού λίπους, μυϊκής μάζας, οστικής μάζας , ΒΜΙ με την ζυγαριά withings Scale Cardio

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η παρακολούθηση των ασθενών θα γίνεται ανά έτος.

Για να λάβετε μέρος μπορείτε να κλείσετε το ραντεβού σας στο 2651042003. Το μόνο που θα χρειαστείτε είναι οι εξετάσεις της τελευταίας ετησίας.

Μάριος Δ. Κολιός

Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Επιστημονικός Συνεργάτης Α’ Καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kavousi M, Leening MJ, Nanchen D, et al. Comparison of application of the ACC/AHA guidelines, Adult Treatment Panel III guidelines, and European Society of Cardiology guidelines for cardiovascular disease prevention in a European cohort. JAMA 2014; 311:1416.
2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019; 139:e1082.
3. DeFilippis AP, Young R, Carrubba CJ, et al. An analysis of calibration and discrimination among multiple cardiovascular risk scores in a modern multiethnic cohort. Ann Intern Med 2015; 162:266.
4. Bazo-Alvarez JC, Quispe R, Peralta F, et al. Agreement Between Cardiovascular Disease Risk Scores in Resource-Limited Settings: Evidence from 5 Peruvian Sites. Crit Pathw Cardiol 2015; 14:74.
5. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129:S49.
6. D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117:743.
7. Anderson TJ, Grégoire J, Pearson GJ, et al. 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Can J Cardiol 2016; 32:1263.
8. JBS3 Board. Joint British Societies’ consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart 2014; 100 Suppl 2:ii1.
9. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007; 28:2375.
10. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:987.
11. Yang X, Li J, Hu D, et al. Predicting the 10-Year Risks of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Chinese Population: The China-PAR Project (Prediction for ASCVD Risk in China). Circulation 2016; 134:1430.
12. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation 2006; 113:791.
13. Berry JD, Dyer A, Cai X, et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med 2012; 366:321.
14. Berry JD, Liu K, Folsom AR, et al. Prevalence and progression of subclinical atherosclerosis in younger adults with low short-term but high lifetime estimated risk for cardiovascular disease: the coronary artery risk development in young adults study and multi-ethnic study of atherosclerosis. Circulation 2009; 119:382.
15. Greenland P. British and American prevention guidelines: different committees, same science, considerable agreement. Heart 2014; 100:678.
16. Mortensen MB, Fuster V, Muntendam P, et al. Negative Risk Markers for Cardiovascular Events in the Elderly. J Am Coll Cardiol 2019; 74:1.
17. Blaha MJ, Cainzos-Achirica M, Greenland P, et al. Role of Coronary Artery Calcium Score of Zero and Other Negative Risk Markers for Cardiovascular Disease: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2016; 133:849.