Ηλεκτροπληξία, Ηλεκτρικό Τραύμα και Καρδιαγγειακό Σύστημα

---

Οι ηλεκτρικές βλάβες είναι σχετικά συνηθισμένες, σχεδόν πάντα τυχαίες, και γενικά μπορούν να προληφθούν. Η άμεση επίδραση του ηλεκτρικού ρεύματος, η μετατροπή της ηλεκτρικής σε θερμική ενέργεια, και αμβλύ μηχανικό τραύμα μπορεί να οδηγήσουν σε καταστροφή των ιστών και δυσλειτουργία της καρδιάς και των άλλων οργάνων. Κατάλληλη θεραπεία περιλαμβάνει τη διαχείριση του τραύματος και μια λεπτομερή φυσική αξιολόγηση.

 

Πόσο συχνό είναι ένα ηλεκτρικό τραύμα;

Τα ηλεκτρικά εγκαύματα και οι τραυματισμοί από κεραυνούς εκτιμάται ότι έχουν ως αποτέλεσμα περισσότερες από 3000 εισόδους σε εξειδικευμένες μονάδες εγκαυμάτων κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, και αντιπροσωπεύουν το 3 έως 4 τοις εκατό όλων των τραυματισμών που συνδέονται με την καύση. Έως το 40% των σοβαρών ηλεκτρικών τραυματισμών είναι θανατηφόρες, με αποτέλεσμα να εκτιμάται 1000 θάνατοι ανά έτος.

Υπάρχει μια διτροπική κατανομή των περιβαλλοντικών ηλεκτρικών τραυματισμών σε σχέση με την ηλικία. Τραυματισμοί που σχετίζονται με την εργασία σε ενήλικες, και ατυχήματα στα παιδιά, αντιπροσωπεύουν τους περισσότερους ηλεκτρικούς τραυματισμούς. Η επίπτωση αυξάνεται μεταξύ των παιδιών ηλικίας κάτω των έξι ετών, συχνά λόγω επαφής με ηλεκτρικά καλώδια ή πρίζες.

Η συχνότητα των ηλεκτρικών τραυματισμών μειώνεται μέσα στα εφηβικά χρόνια και αυξάνεται ξανά καθώς οι ενήλικες εισέρχονται στο χώρο εργασίας. Μαζί, οι κατασκευαστές ηλεκτρικών συσκευών και  ηλεκτρεργάτες αντιπροσωπεύουν περίπου τα δύο τρίτα όλων των ηλεκτρικών τραυματισμών. Οι ηλεκτρικές βλάβες είναι η δεύτερη κύρια αιτία θανάτων που σχετίζονται με την εργασία στις Ηνωμένες Πολιτείες. Υπάρχει περίπου αναλογία ηλεκτρικών τραυματισμών 2:1 αγοριών:κοριτσιών στην παιδική ηλικία, ενώ μεταξύ των ενηλίκων, πάνω από 90 τοις εκατό των θυμάτων είναι άνδρες.

Αστραπές — τραυματισμοί από κεραυνό, ένα μικρό υποσύνολο ηλεκτρικών τραυματισμών, ευθύνονται για κατά μέσο όρο 300 τραυματισμούς και 100 θανάτους ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες. Είναι πιθανό να υποτιμάται ο κεραυνός και οι νοσηλείες. Περίπου το 30% των ατόμων που χτυπήθηκαν από κεραυνούς και έως το 74% των επιζώντων μπορεί να έχει μόνιμες αναπηρίες. Τα δύο τρίτα των θανάτων που συνδέονται με κεραυνούς εμφανίζονται εντός μιας ώρας τραυματισμού και γενικά οφείλονται σε μοιραία αρρυθμία ή αναπνευστική ανεπάρκεια.

Υπάρχει σημαντική χρονική διακύμανση σε θανάτους που σχετίζονται με κεραυνούς. Πάνω από 90% εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της άνοιξης και του καλοκαιριού, και περίπου 70 τοις εκατό συμβαίνουν το απόγευμα και νωρίς το βράδυ. Πάνω από το ήμισυ όλων των θανάτων που σχετίζονται με κεραυνούς συμβαίνουν ενώ οι άνθρωποι ασχολούνται με υπαίθριες ψυχαγωγικές δραστηριότητες ενώ ένα άλλο 25% συμβαίνει σε εξωτερικές εργασίες.

Τα θύματα των πιο θανατηφόρων τραυμάτων είναι νεαροί άντρες. Σύμφωνα με δεδομένα από τα κέντρα για τον έλεγχο ασθενειών, μεταξύ 1980 και 1996, το 85 τοις εκατό των 1318 ατόμων που αναφέρθηκαν σκοτώθηκαν από κεραυνούς ήταν άνδρες και το 68% ήταν ηλικίας 15 έως 44 ετών.

Ηλεκτρικά όπλα — ηλεκτρικά όπλα, συμπεριλαμβανομένου του αναισθητικών όπλων και του τέιζερ, έχουν αναπτυχθεί για χρήση από την επιβολή του νόμου και το προσωπικό ασφαλείας για να παρέχουν λιγότερο θανατηφόρες εναλλακτικές λύσεις από τα συμβατικά όπλα. Οι συσκευές αυτές παρέχουν εκρήξεις άμεσου ρεύματος υψηλής τάσης, χαμηλής έντασης, είτε μέσω συσκευής χειρός (πιστόλι αναισθητοποίησης) είτε μέσω συστήματος αγκίστρου και σύρματος που πυροδοτούν με πεπιεσμένο αέριο (ηλεκτροσόκ). Τα ηλεκτρικά όπλα είναι ευρέως διαθέσιμα και έχουν χρησιμοποιηθεί για εγκληματικούς σκοπούς και βασανιστήρια.

Μια συστηματική ανασκόπηση των κλινικών μελετών των ηλεκτρικών όπλων δεν διαπίστωσε ότι προκαλούν “επικίνδυνες εργαστηριακές ανωμαλίες, φυσιολογικές αλλαγές, ή άμεση ή καθυστερημένη καρδιακή ισχαιμία ή αρρυθμίες” όταν η έκθεση διαρκεί 15 δευτερόλεπτα ή λιγότερο. Ωστόσο, σε σπάνιες περιπτώσεις, έχουν αναφερθεί θανατηφόρες αρρυθμίες σε ασθενείς που πυροβολήθηκαν από ηλεκτρικά όπλα.

Οι άνθρωποι μπορούν να τραυματιστούν εάν πέσουν μετά την ηλεκτροπληξία, και οι ασθενείς αυτοί πρέπει να εξεταστούν προσεκτικά, συμπεριλαμβανομένων των διαγνωστικών μελετών όπως υποδεικνύεται. Σημαντικοί τραυματισμοί που αναφέρθηκαν σε συνδυασμό με ηλεκτρικά όπλα είναι σπάνιοι, αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν δερματικά εγκαύματα, εκδορές, ραβδομυόλυση, συστροφή όρχεων, οφθαλμικό τραυματισμό και αποβολή.

 

Πώς προκύπτουν οι τραυματισμοί από το ηλεκτρικό ρεύμα;

Οι τραυματισμοί που οφείλονται στην ηλεκτρική ενέργεια προκύπτουν από τρεις μηχανισμούς:

• Άμεση επίδραση του ηλεκτρικού ρεύματος στους ιστούς του σώματος
• Μετατροπή της ηλεκτρικής ενέργειας σε θερμική ενέργεια, με αποτέλεσμα βαθιά και επιφανειακά εγκαύματα
• Αμβλύ μηχανικό τραύμα από κεραυνό, σύσπαση των μυών, ή πτώση ως επιπλοκή μετά από ηλεκτροπληξία

 

Ο πρωταρχικός καθοριστικός παράγοντας της ζημίας είναι η ποσότητα του ρεύματος που ρέει μέσα στο σώμα. Κλινικά, η επαφή με κύκλωμα 120 V που μεταφέρει ρεύμα 1 μιλιαμπέρ (mA) είναι ανεπαίσθητη στα περισσότερα άτομα, 3 mA οδηγεί σε ήπιο μυρμήγκιασμα, και 10 έως 12 mA οδηγεί σε πόνο. Τα 100 mA που κατευθύνεται στην καρδιά μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή μαρμαρυγή. Επιπλέον, η τάση, η αντίσταση, ο τύπος ρεύματος (AC ή DC), η τρέχουσα οδός και η διάρκεια της επαφής επηρεάζουν την έκταση της ζημίας.

Η βλάβη των ιστών που προκαλείται από τα περισσότερα ηλεκτρικά ρεύματα μπορεί να αποδοθεί κυρίως στη θερμική ενέργεια (ή στη θερμότητα) που παράγεται από το ρεύμα.

DC ρεύμα τείνει να προκαλέσει ένα μονό μυϊκό σπασμό που ρίχνει το θύμα από την πηγή. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μικρότερη διάρκεια έκθεσης, αλλά μεγαλύτερη πιθανότητα να συσχετισθεί με τραύματα. Αντίθετα, το AC διεγείρει επανειλημμένα τη μυϊκή σύσπαση. Συχνά, η θέση της έκθεσης είναι στο χέρι, και επειδή οι καμπτήρες του βραχίονα είναι δυνατότεροι από τους εκτείνοντες, το θύμα μπορεί πραγματικά να αρπάξει την πηγή, παρατείνοντας τη διάρκεια της επαφής και διαιωνίζοντας τον τραυματισμό των ιστών.

Η ποσότητα εναλλασσόμενου ρεύματος που απαιτείται για την πρόκληση τραυματισμού ποικίλλει ανάλογα με τη συχνότητά της, εκφρασμένη σε κύκλους ανά δευτερόλεπτο ή Hertz (Hz). Ο σκελετικός μυς μπορεί να κάνει σύσπαση με συχνότητες μεταξύ 15 και 150 Hz, και παρόλο που ένα ρεύμα 20 mA δεν μπορεί να γίνει αντιληπτό στα 10 Hz, το ίδιο ρεύμα μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική παράλυση ή κοιλιακή μαρμαρυγή σε χαμηλότερες συχνότητες.

Ποια είναι η επίδραση του ηλεκτρικού ρεύματος στην καρδιά;

Οι κλινικές εκδηλώσεις των ηλεκτρικών τραυματισμών κυμαίνονται από ήπια επιφανειακά δερματικά εγκαύματα σε σοβαρή πολυοργανική δυσλειτουργία και θάνατο.

Καρδιά — η συνολική επίπτωση των αρρυθμιών μετά από ηλεκτρική βλάβη είναι περίπου 15 τοις εκατό. Οι περισσότερες από αυτές είναι καλοήθεις και συμβαίνουν εντός των πρώτων ωρών της εισόδου στο νοσοκομείο. Ωστόσο, η οξεία ηλεκτρική καρδιακή βλάβη μπορεί να οδηγήσει σε ξαφνική καρδιακή ανακοπή λόγω ασυστολίας (συνήθως με ρεύμα DC ή αστραπή) ή κοιλιακής μαρμαρυγής (AC ρεύμα). Η κοιλιακή μαρμαρυγή είναι η συνηθέστερη μοιραία αρρυθμία, που εμφανίζεται σε έως και 60 τοις εκατό των ασθενών στους οποίους η ηλεκτρική τρέχουσα οδός ταξιδεύει από το ένα χέρι στο άλλο.

Η αυθόρμητη επιστροφή του φλεβοκομβικού, φυσιολογικού ρυθμού έχει παρατηρηθεί μετά από ασυστολία σε περιπτώσεις ηλεκτρικού τραυματισμού, αλλά επειδή η αναπνευστική παράλυση διαρκεί περισσότερο, ο ρυθμός μπορεί να εκφυλιστεί σε κοιλιακή μαρμαρυγή λόγω υποξίας. Κολπικές αρρυθμίες, κολποκοιλιακός αποκλεισμός πρώτου και δεύτερου βαθμού, και  αποκλεισμοί σκελών έχουν σημειωθεί επίσης.

Νεφροί — ραβδομυόλυση μπορεί να προκύψει από μαζική νέκρωση ιστού και μπορεί να περιπλέκεται από οξεία νεφρική βλάβη

Νευρικό σύστημα — βλάβη τόσο στο κεντρικό όσο και στο περιφερικό νευρικό σύστημα μπορεί να εμφανιστεί μετά από ηλεκτρική βλάβη. Οι εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν απώλεια συνείδησης, αδυναμία ή παράλυση, αναπνευστική διαταραχή, αυτόνομη δυσλειτουργία και διαταραχές της μνήμης.

Δέρμα — θερμικά εγκαύματα μπορεί να προκύψουν μετά από ηλεκτρική βλάβη.

Οι ασθενείς που μεταβαίνουν στον ιατρό μετά από σημαντική ηλεκτρική έκθεση είναι επιρρεπείς σε ευρύ φάσμα επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που έχουν υποστεί σε περίπτωση πτώσης, και θα πρέπει να εξετάζονται προσεκτικά. Μετά από σοβαρές ηλεκτρικές εκθέσεις, ορισμένοι τραυματισμοί μπορεί να μην είναι εμφανείς αρχικά και η συχνή επαναξιολόγηση είναι απαραίτητη.

Σημαντικοί τομείς για την αξιολόγηση περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Αεραγωγός, αναπνοή και κυκλοφορία

 

• Καρδιαγγειακή λειτουργία: Αξιολογήστε τον καρδιακό ρυθμό. εξέταση παλμών

 

• Δέρμα: Επιθεωρήστε για εγκαύματα. Αναζητήστε φουσκάλες, καμένο δέρμα και άλλες αλλοιώσεις. Δώστε προσοχή σε τσακίσματα του δέρματος, περιοχές γύρω από τις αρθρώσεις, και το στόμα (ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά)

 

• Νευρολογική λειτουργία: αξιολογούν την ψυχική κατάσταση, τη λειτουργία της κόρης, τη δύναμη και τη λειτουργία του κινητήρα, και την αίσθηση

 

 

Οι επιζώντες ενός τραυματισμού υψηλής ενέργειας (> 1000 V) θα πρέπει να αξιολογούνται με ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) και να έχουν καρδιακή και αιμοδυναμική παρακολούθηση λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισης αρρυθμίας και δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ειδικά εάν υπάρχουν αρρυθμίες στο σημείο της ηλεκτροπληξίας ή στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, απώλεια συνείδησης ή εάν το αρχικό ΗΚΓ είναι μη φυσιολογικό. Σε πολλές περιπτώσεις, η τηλεμετρία είναι επαρκής. Οι ασθενείς με σημεία αστάθειας (π.χ. υποτροπιάζουσα αρρυθμία ή υπόταση) απαιτούν πιο εντατική παρακολούθηση.

Οι μετρήσεις CK-MB ορού και οι μεταβολές του ΗΚΓ είναι ανεπαρκή μέτρα τραυματισμού του μυοκαρδίου μετά από ηλεκτρικό τραύμα. Η διαγνωστική και προγνωστική αξία της καρδιακής τροπονίνης δεν έχει μελετηθεί επισήμως. Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές πιστεύουν ότι τα επίπεδα τροπονίνης Ι και τα ευρήματα ηχοκαρδιογραφίας μπορούν να εντοπίσουν τραυματισμό μυοκαρδίου μετά από ηλεκτροπληξία. Η καλύτερη μέθοδος για την αξιολόγηση της καρδιακής βλάβης μετά από ηλεκτρική βλάβη παραμένει αβέβαιη και είναι καλύτερα αποφασισμένη σε συνεννόηση με έναν καρδιολόγο.

Μυοσφαιρινουρία — οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για την ανάπτυξη συνδρόμου οξείας διαμερίσματος, ραβδομυόλυση και οξεία νεφρική βλάβη. Ο στόχος θα πρέπει να είναι η διατήρηση επαρκούς εξόδου ούρων

Δερματικές πληγές — γενικά, οι πληγές αντιμετωπίζονται με παρόμοιο τρόπο με τη φλόγα ή άλλα θερμικά εγκαύματα.

 

Δεν υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τις εξετάσεις που πρέπει να διενεργούνται μετά από ηλεκτρική βλάβη και σε μεγάλο βαθμό αυτό πρέπει να προσδιορίζεται κλινικά κατά περίπτωση. Για τους ασθενείς που δικαιολογούν παρατήρηση ή εισαγωγή στο νοσοκομείο μετά από μια τέτοια ζημία, λαμβάνουμε γενικά τις ακόλουθες εξετάσεις:

• Ηλεκτροκαρδιογράφημα
• Βασικοί ηλεκτρολύτες ορού (συμπεριλαμβανομένου του καλίου και του ασβεστίου)
• Φωσφοκινάση κρεατίνης (για τον εντοπισμό τραυματισμού των μυών)
• Γενική αίματος
• Έλεγχος νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνης και ουρίας)
• Ακτινολογικές μελέτες οποιασδήποτε περιοχής υποπτευόμαστε ότι μπορεί να έχουν τραυματιστεί

Οι ασθενείς με σοβαρή βλάβη γίνονται δεκτοί σε μια μονάδα εντατικής φροντίδας. Οι ασθενείς με σημαντικά ηλεκτρικά εγκαύματα θα πρέπει γενικά να μεταφέρονται σε ένα κέντρο εγκαυμάτων όταν είναι σταθεροί.

Όταν υπάρχει υποψία για έκθεση σε υψηλή τάση (> 1000 V), η καρδιακή παρακολούθηση 12 έως 24 ωρών είναι συνετή παρά την προφανή απουσία τραυματισμού. Πρόσθετες ενδείξεις για την παρακολούθηση περιλαμβάνουν ιστορικό καρδιακών παθήσεων, ενεργό πόνο στο στήθος ή τεκμηριωμένη απώλεια συνείδησης ή αρρυθμία σε ασθενή που εκτίθεται σε χαμηλότερη τάση.

 

Κείμενο

Duane S Pinto, MD, MPHPeter F Clardy, MD

Μετάφραση-Επιμέλεια

Μάριος Δ. Κολιός

Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός

Επιστημονικός Συνεργάτης Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωαννίνων

 

Βιβλιογραφία

Baxter CR, Waeckerle JF. Emergency treatment of burn injury. Ann Emerg Med 1988; 17:1305.

Cooper MA. Electrical and lightning injuries. Emerg Med Clin North Am 1984; 2:489.

Spies C, Trohman RG. Narrative review: Electrocution and life-threatening electrical injuries. Ann Intern Med 2006; 145:531.

Browne BJ, Gaasch WR. Electrical injuries and lightning. Emerg Med Clin North Am 1992; 10:211.

Skoog T. Electrical injuries. J Trauma 1970; 10:816.

Cawley JC, Homce GT. Occupational electrical injuries in the United States, 1992-1998, and recommendations for safety research. J Safety Res 2003; 34:241.

Baker MD, Chiaviello C. Household electrical injuries in children. Epidemiology and identification of avoidable hazards. Am J Dis Child 1989; 143:59.

Rabban JT, Blair JA, Rosen CL, et al. Mechanisms of pediatric electrical injury. New implications for product safety and injury prevention. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151:696.

Jain S, Bandi V. Electrical and lightning injuries. Crit Care Clin 1999; 15:319.

Taylor AJ, McGwin G Jr, Davis GG, et al. Occupational electrocutions in Jefferson County, Alabama. Occup Med (Lond) 2002; 52:102.

Wick R, Gilbert JD, Simpson E, Byard RW. Fatal electrocution in adults–a 30-year study. Med Sci Law 2006; 46:166.

Zafren K, Durrer B, Herry JP, et al. Lightning injuries: prevention and on-site treatment in mountains and remote areas. Official guidelines of the International Commission for Mountain Emergency Medicine and the Medical Commission of the International Mountaineering and Climbing Federation (ICAR and UIAA MEDCOM). Resuscitation 2005; 65:369.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lightning-associated injuries and deaths among military personnel–United States, 1998-2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:859.

O’Keefe Gatewood M, Zane RD. Lightning injuries. Emerg Med Clin North Am 2004; 22:369.

Lopez, RE, Holle, RL. The underreporting of lightning injuries and death in Colorado. Bull Am Meteor Soc 1995; 74:2171.

Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, et al. Lightning injury: a review. Burns 2008; 34:585.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lightning-associated deaths–United States, 1980-1995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47:391.

Duclos PJ, Sanderson LM. An epidemiological description of lightning-related deaths in the United States. Int J Epidemiol 1990; 19:673.

López RE, Holle RL. Demographics of lightning casualties. Semin Neurol 1995; 15:286.

Bleetman A, Steyn R, Lee C. Introduction of the Taser into British policing. Implications for UK emergency departments: an overview of electronic weaponry. Emerg Med J 2004; 21:136.

Fish RM, Geddes LA. Effects of stun guns and tasers. Lancet 2001; 358:687.

Vilke GM, Bozeman WP, Chan TC. Emergency department evaluation after conducted energy weapon use: review of the literature for the clinician. J Emerg Med 2011; 40:598.

Pasquier M, Carron PN, Vallotton L, Yersin B. Electronic control device exposure: a review of morbidity and mortality. Ann Emerg Med 2011; 58:178.

Bozeman WP, Teacher E, Winslow JE. Transcardiac conducted electrical weapon (TASER) probe deployments: incidence and outcomes. J Emerg Med 2012; 43:970.

Gardner AR, Hauda WE 2nd, Bozeman WP. Conducted electrical weapon (TASER) use against minors: a shocking analysis. Pediatr Emerg Care 2012; 28:873.

Ordog GJ, Wasserberger J, Schlater T, Balasubramanium S. Electronic gun (Taser) injuries. Ann Emerg Med 1987; 16:73.

Kim PJ, Franklin WH. Ventricular fibrillation after stun-gun discharge. N Engl J Med 2005; 353:958.

Kornblum RN, Reddy SK. Effects of the Taser in fatalities involving police confrontation. J Forensic Sci 1991; 36:434.

Mehl LE. Electrical injury from Tasering and miscarriage. Acta Obstet Gynecol Scand 1992; 71:118.

Dalziel, CF. The threshold of perception currents. Trans Am Inst Electrical Engineering 1954; 73:990.

Geddes LA, Baker LE. The specific resistance of biological material–a compendium of data for the biomedical engineer and physiologist. Med Biol Eng 1967; 5:271.

Hawkes, GR. The sensory range of electrical stimulation of the skin. Am J Psychol 1960; 73:485.

Lee RC, Zhang D, Hannig J. Biophysical injury mechanisms in electrical shock trauma. Annu Rev Biomed Eng 2000; 2:477.

Cabanes J. Physiologic effects of electric currents on living organisms, more particularly humans. In: Electric Shock Safety Criteria: Proceedings of the First International Symposium on Electric Shock Safety Criteria, Bridges JE, Ford CL, Sherman IA, Valnberg M (Eds), Pergamon Press, Tarrytown 1985.

Wright RK, Davis JH. The investigation of electrical deaths: a report of 220 fatalities. J Forensic Sci 1980; 25:514.

Krider EP, Uman MA. Cloud-to-ground lightning: mechanisms of damage and methods of protection. Semin Neurol 1995; 15:227.

Lichtenberg R, Dries D, Ward K, et al. Cardiovascular effects of lightning strikes. J Am Coll Cardiol 1993; 21:531.

Purdue GF, Hunt JL. Electrocardiographic monitoring after electrical injury: necessity or luxury. J Trauma 1986; 26:166.

Das KM. Electrocardiographic changes following electric shock. Indian J Pediatr 1974; 41:192.

LOWN B, NEUMAN J, AMARASINGHAM R, BERKOVITS BV. Comparison of alternating current with direct electroshock across the closed chest. Am J Cardiol 1962; 10:223.

DiVincenti FC, Moncrief JA, Pruitt BA Jr. Electrical injuries: a review of 65 cases. J Trauma 1969; 9:497.

Wetli CV. Keraunopathology. An analysis of 45 fatalities. Am J Forensic Med Pathol 1996; 17:89.

Ku CS, Lin SL, Hsu TL, et al. Myocardial damage associated with electrical injury. Am Heart J 1989; 118:621.

Xenopoulos N, Movahed A, Hudson P, Reeves WC. Myocardial injury in electrocution. Am Heart J 1991; 122:1481.

McBride JW, Labrosse KR, McCoy HG, et al. Is serum creatine kinase-MB in electrically injured patients predictive of myocardial injury? JAMA 1986; 255:764.

Kinney TJ. Myocardial infarction following electrical injury. Ann Emerg Med 1982; 11:622.

Kirchmer JT Jr, Larson DL, Tyson KR. Cardiac rupture following electrical injury. J Trauma 1977; 17:389.

Ramati A, Pliskin NH, Keedy S, et al. Alteration in functional brain systems after electrical injury. J Neurotrauma 2009; 26:1815.

Cherington M. Spectrum of neurologic complications of lightning injuries. NeuroRehabilitation 2005; 20:3.

Davis C, Engeln A, Johnson E, et al. Wilderness medical society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries. Wilderness Environ Med 2012; 23:260.

ten Duis HJ, Klasen HJ, Reenalda PE. Keraunoparalysis, a ‘specific’ lightning injury. Burns Incl Therm Inj 1985; 12:54.

Cherington M. Neurologic manifestations of lightning strikes. Neurology 2003; 60:182.

Caksen H, Yuca SA, Demirtas I, et al. Right thalamic hemorrhage resulting from high-voltage electrical injury: a case report. Brain Dev 2004; 26:134.

Patten BM. Lightning and electrical injuries. Neurol Clin 1992; 10:1047.

Gluncić I, Roje Z, Gluncić V, Poljak K. Ear injuries caused by lightning: report of 18 cases. J Laryngol Otol 2001; 115:4.

Liew L, Morrison GA. Bilateral hearing loss following electrocution. J Laryngol Otol 2006; 120:65.

ten Duis HJ. Acute electrical burns. Semin Neurol 1995; 15:381.

Cooper MA. Lightning injuries: prognostic signs for death. Ann Emerg Med 1980; 9:134.

Vega LA, de Quevedo García JA, Santamariá CT, Porras MC. Clinical picture: An unwanted tattoo. Lancet 2001; 358:1681.

Moncrief JA, Pruitt BA Jr. Electric injury. Postgrad Med 1970; 48:189.

Hunt JL, McManus WF, Haney WP, Pruitt BA Jr. Vascular lesions in acute electric injuries. J Trauma 1974; 14:461.

D’Attellis N, Luong V, Grinda JM. A shocking injury. Lancet 2004; 363:2136.

Haberal M, Uçar N, Bayraktar U, et al. Visceral injuries, wound infection and sepsis following electrical injuries. Burns 1996; 22:158.

Rijhwani A, Sunil I. Colonic fistula complicating electric burns–a case report. J Pediatr Surg 2003; 38:1232.

Schwarz ES, Barra M, Liao MM. Successful resuscitation of a patient in asystole after a TASER injury using a hypothermia protocol. Am J Emerg Med 2009; 27:515.e1.

Celebi A, Gulel O, Cicekcioglu H, et al. Myocardial infarction after an electric shock: a rare complication. Cardiol J 2009; 16:362.

Emet M, Caner I, Cakir M, et al. Lightning injury may cause abrupt cerebral salt wasting syndrome. Am J Emerg Med 2010; 28:640.e1.

Affleck DG, Edelman L, Morris SE, Saffle JR. Assessment of tissue viability in complex extremity injuries: utility of the pyrophosphate nuclear scan. J Trauma 2001; 50:263.

Sayman HB, Urgancioglu I, Uslu I, Kapicioglu T. Prediction of muscle viability after electrical burn necrosis. Clin Nucl Med 1992; 17:395.

Hammond J, Ward CG. The use of Technetium-99 pyrophosphate scanning in management of high voltage electrical injuries. Am Surg 1994; 60:886.

Apfelberg DB, Masters FW, Robinson DW. Pathophysiology and treatment of lightning injuries. J Trauma 1974; 14:453.

Strasser EJ, Davis RM, Menchey MJ. Lightning injuries. J Trauma 1977; 17:315.

Yarnell PR, Lammertse DP. Neurorehabilitation of lightning and electrical injuries. Semin Neurol 1995; 15:391.