Το μυστήριο των αγνοουμένων εμφραγμάτων (STEMIs) κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19
Από το Μιλάνο στη Μαδρίτη και στη Μασαχουσέτη, όλοι ρωτούν: καθώς η πανδημία COVID-19 διασπείρεται, πού πήγαν όλα τα STEMIs;
Στην περιοχή της Λομβαρδίας της Ιταλίας, δήλωσε ο Bernhard Reimers, MD (Humanitas Research Hospital, Μιλάνο), οι περιπτώσεις STEMI έχουν μειωθεί κατά περίπου 70%. “Εάν τα συμπτώματα δεν είναι πάρα πολύ άσχημα, δεν καλούν το ασθενοφόρο επειδή φοβούνται να πάνε στο νοσοκομείο,” εικάζει ο Reimers.
Στην Ισπανία, δήλωσε ο Héctor Bueno, MD (Νοσοκομείο Universitario 12 de Octubre, Μαδρίτη), η επεμβατική ομάδα εργασίας καρδιολογίας της Ισπανικής Εταιρείας Καρδιολογίας δημοσίευσε ένα έγγραφο που δείχνει μια πτώση της τάξεως του 40%. “Αλλά μπορώ να σας πω ότι είναι πολύ χαμηλότερη από ό, τι βλέπουμε στη Μαδρίτη,” είπε. Αυτή η πόλη έχει πληγεί πολύ σκληρότερα από COVID-19 από την υπόλοιπη Ισπανία.
“Η κατάστασή μας έχει γίνει καταστροφική και μπορώ να σας πω ότι σχεδόν το 90% των κλινών στα περισσότερα νοσοκομεία στη Μαδρίτη είναι ασθενείς με COVID-19, οπότε πιστεύω ότι η πτώση [σε STEMIs] στη Μαδρίτη μπορεί να είναι κοντά στο 80%. Στο νοσοκομείο μου, έχουμε δει περίπου τρεις ή τέσσερις ασθενείς την τελευταία εβδομάδα, ενώ ο κανονικός αριθμός θα ήταν περίπου τρεις ασθενείς κάθε μέρα.” Η κατάσταση στη Μαδρίτη είναι πραγματικά δύσκολη. Νομίζω ότι οι άνθρωποι είναι τρομοκρατημένοι στο σπίτι, ώστε να μην εμφανίζονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών, τα οποία έχουν καταρρεύσει εντελώς.”
Οι ιστορίες είναι παρόμοιες σε όλη την υδρόγειο. Στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο George Washington στην Ουάσιγκτον, DC, ο Jonathan Reiner, MD, εκτιμά ότι είχαν μόλις δύο ή τρεις περιπτώσεις STEMI κατά τις τελευταίες 3 εβδομάδες, όταν κανονικά βλέπουν συνήθως τρεις την εβδομάδα, με ετήσιο όγκο 120-150 περιπτώσεις. Αυτό έχει συνδεθεί με μια “δραματική μείωση” στις εισαγωγές οξέων στεφανιαίων συμβαμάτων, πρόσθεσε.
Στην Ατλάντα, ο Chandan Devireddy, MD (Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Emory, Ατλάντα, GA), εκτιμά ότι έχουν δει μια πτώση στον όγκο STEMI μεταξύ 20% έως 50%. Προειδοποίησε ότι πρόκειται για εκτίμηση ενός μήνα και όχι για “αξιόπιστα” δεδομένα. “Πρέπει πραγματικά να δούμε μελλοντικά δεδομένα από ιδρύματα όπως το Εθνικό Μητρώο Καρδιαγγειακών Δεδομένων κατά τη διάρκεια των πολλών μηνών που αυτή η κρίση θα είναι πιθανό να διαρκέσει πραγματικά για να κατανοήσουν πραγματικά τις επιπτώσεις που έχει ο ίδιος ο ιός, και τι επακόλουθα έχουν οι αλλαγές συμπεριφοράς και η κοινωνική αποστασιοποίηση συνολικά” ανέφερε ο Devireddy .
Στη Βοστώνη, ο Jason Wasfy, MD, περιέγραψε μια εβδομάδα που πέρασε ως ο θεράπων καρδιολόγος για το Γενικό Νοσοκομείο Μασαχουσέτης στην μονάδα καρδιακής φροντίδας. “Έχω υπάρξει στο μόνιμο προσωπικό ως καρδιολόγος για 7 χρόνια και ως ειδικευόμενος για 6 επιπλέον χρόνια πιο πριν, έτσι ώστε στα 12 με 13 χρόνια που βρίσκομαι στο νοσοκομείο ποτέ δεν έχω περάσει μια εβδομάδα στην μονάδα εμφραγμάτων χωρίς να δει ένα κλασικό έμφραγμα του μυοκαρδίου”. “Θα μπορούσε ακριβώς να είναι μια πολύ παράξενη εβδομάδα, αλλά εγείρει πραγματικά μια ανησυχία ότι οι ασθενείς με καρδιαγγειακά ενοχλήματα μπορεί να μην ζητούν ιατρική περίθαλψη επειδή φοβούνται το νοσοκομείο, φοβούνται τον covid-19.»
Γιατί συμβαίνει αυτό;
Υπάρχουν πολλές θεωρίες που κυκλοφορούν ως προς το τι θα μπορούσε ενδεχομένως να οδηγήσει τα ποσοστά εμφραγμάτων τόσο χαμηλά κατά τη διάρκεια αυτής της πανδημίας. Στη Μαδρίτη και την Ουάσιγκτον, οι Bueno και Reiner επεσήμαναν ότι τα επίπεδα ρύπανσης μειώνονται δραματικά λόγω της δραματικής μείωσης των κυκλοφορούντων οχημάτων. Επιπλέον η απουσία μιας ενδεχόμενης αγχωτικής μετακίνησης, λόγω της απαγόρευσης κυκλοφορίας μπορεί επίσης να μειώνει τους καθημερινούς στρεσσογόνους παράγοντες, προσέθεσε ο Reiner , αν και παραδέχθηκε ότι τα επίπεδα άγχους είναι ακόμα πολύ υψηλά.
Αρκετοί καρδιολόγοι εικάζουν ότι οι ασθενείς τους, παγιδευμένοι στο σπίτι, είναι λιγότερο σωματικά δραστήριοι και κοιμούνται περισσότερο. Επίσης μπορεί να καπνίζουν λιγότερο, επειδή έχουν ακούσει ότι οι πνεύμονες είναι ο στόχος αυτού του ιού.
Νομίζω ότι οι άνθρωποι είναι τρομοκρατημένοι στο σπίτι, έτσι δεν είναι εμφανίζονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών, τα οποία έχουν καταρρεύσει εντελώς, αναφέρει ο Hector Bueno.
Ο Reimers, από την άλλη, απέρριψε την ιδέα ότι οι άνθρωποι έχουν ελαττώσει το κάπνισμα, δεδομένου των υψηλών επιπέδων άγχους. “Δεν νομίζω ότι οι άνθρωποι που διαμένουν όλη την ημέρα στο σπίτι πραγματικά καπνίζουν λιγότερο,” είπε. “Ψυχολογικά,” με τόση αβεβαιότητα γύρω από αυτή την πανδημία, “είναι δύσκολο να σταματήσουν το κάπνισμα.” Όσο για την περισσότερη ξεκούραση στο σπίτι, ο Reimers είπε: «Στην αρχή σκεφτήκαμε εντάξει, μένετε στο σπίτι, είστε πιο χαλαροί, αλλά τώρα η διαμονή στο σπίτι δεν είναι τόσο χαλαρωτική πια.”
Όσο για την πιθανότητα ότι ο ιός με κάποιο τρόπο μπορεί να είναι προστατευτικός-αυτό έχει αποκλειστεί με τις τρέχουσες μελέτες.
«Δεν μπορώ να φανταστώ έναν εύλογο βιολογικό λόγο για τον οποίο η μόλυνση με αυτόν τον ιό θα μπορούσε κάπως να επηρεάζει τις αθηρωματικές πλάκες ή να αυξήσει τη σταθερότητα των αθηρωματικών πλακών,» αναφέρει ο Reiner. “Πρέπει να υπάρχουν και άλλα προβλήματα συμπεριφοράς που έχουν να κάνουν με τους ανθρώπους που παίρνουν τα φάρμακά τους, οδηγώντας σε χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, χωρίς όμως να γνωρίζω πραγματικά”, συνέχισε. “Έχει προταθεί από κάποιους συναδέλφους μου ότι ίσως οι άνθρωποι πεθαίνουν στο σπίτι. Αλλά αν κοιτάξετε τις καμπύλες θνησιμότητας στις Ηνωμένες Πολιτείες τον τελευταίο μήνα, η θνησιμότητα φαίνεται να είναι χαμηλή. Οπότε δεν καταλαβαίνω που είναι το έμφραγμα. Είναι πολύ ενδιαφέρον.”
Όλες οι θεωρίες που προαναφέρθηκαν υπολείπονται κατά πολύ των διάχυτων ανησυχιών ότι οι ασθενείς αγνοούν τα συμπτώματά τους από το φόβο ότι θα προσβληθούν από covid-19 εάν καλέσουν ένα ασθενοφόρο ή καταλήξουν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ). Εκτός από αυτό, αναφέρει ο Stables, μπορεί να υπάρχει κάποιος βαθμός «αλτρουισμού». “Μερικοί πιθανοί ασθενείς μπορεί να αισθάνονται ότι άλλοι άνθρωποι έχουν πολύ χειρότερα προβλήματα σε εξέλιξη αυτή τη στιγμή και μπορεί να επιλέξουν να μην καλέσουν τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης.”
Και επίσης υπάρχει η πιθανότητα ότι ορισμένοι ζητούν βοήθεια, αλλά δεδομένης της τρέχουσας πιέσεις στα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, δεν μπορούν να εξεταστούν από έναν καρδιολόγο ή να παραπεμφθούν για αντίστοιχες καρδιολογικές εξετάσεις που θα έθεταν την διάγνωση.
Αλλά υπάρχει μια άλλη, ακόμη πιο τραγική πιθανότητα που θα μπορούσε να εξηγήσει το μυστήριο των αγνοουμένων STEMIs. Ο Bueno, στην Ισπανία, μίλησε συγκινητικά για τις άθλιες συνθήκες στα νοσοκομεία της Μαδρίτης, τους χιλιάδες επαγγελματίες υγείας που αρρωσταίνουν και τον κατακλυσμό από ασθενείς με covid-19 που καθιστούν αδύνατη την διαλογή ή τη διενέργεια άλλων εξετάσεων. Είπε την ιστορία ενός ασθενή με covid-19 που ανέφερε ότι είχε πόνο στο στήθος 4 ημέρες πριν εισαχθεί στο νοσοκομείο με COVID-19 , πνευμονία, και στη συνέχεια με αιμόπτυση. Ο υπέρηχος καρδιάς και το ηλεκτροκαρδιογράφημα επιβεβαίωσαν ότι είχε ένα εκτεταμένο πρόσθιο έμφραγμα μυοκαρδίου. Ο ασθενής εμφάνισε καρδιογενές σοκ και πέθανε.
“Βλέπουμε περίπου 200 με 300 ασθενείς την ημέρα σε κάθε ΤΕΠ των μεγάλων νοσοκομείων στη Μαδρίτη”, δήλωσε ο Bueno. “Έτσι είναι πολύ δύσκολο πραγματικά να προχωρήσει ο ιατρός πέρα από τη χιονοστιβάδα του COVID-19 για να πάρει ένα πλήρες ιστορικό και να υπεισέλθει σε λεπτομέρειες. Πραγματικά όλα τα συστήματα είναι συγκλονισμένα, αλλά υποψιαζόμαστε ότι πιθανώς υπάρχει ένας αριθμός ασθενών με έμφραγμα που είναι κρυμμένοι μεταξύ της χιονοστιβάδας.»
Αυτό μπορεί να ισχύει ιδιαίτερα για τους ασθενείς με στεφανιαία νόσο, διαβήτη, και / ή παχυσαρκία που καταλήγουν να μην έχουν την ανάλογη θεραπευτική αντιμετώπιση όταν το προσωπικό και ο εξοπλισμός διάσωσης είναι σε μικρή προσφορά και λαμβάνονται σκληρές αποφάσεις σχετικά με το ποιος θα πάρει ένα κρεβάτι εντατικής θεραπείας ή ποιος θα πάρει έναν αναπνευστήρα, ο Reimers παρατήρησε. Η παρουσία στεφανιαίας νόσου είναι μια κόκκινη σημαία, σημείωσε, και παίζει σε αποφάσεις ως προς το αν θα διασωληνωθεί ένας ασθενής ή όχι. “Οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο δεν έχουν τόσο καλή πρόγνωση για να είναι σε θέση να διασωληνωθούν», είπε.
Ο Reimers είπε στο νοσοκομείο του έχει δει ότι οι COVID-19 εισαγωγές αρχίζουν να σταθεροποιούνται σε αριθμό και “υπάρχει κάποιο φως στο τέλος της σήραγγας,” αλλά τώρα αναμένουν μια σαφέστερη εικόνα του τι συνέβη με STEMIs που εξαφανίστηκαν στην κορυφή της πανδημίας. Αυτός και οι συνάδελφοί του στο Μιλάνο βλέπουν ήδη μια άνοδο στον αριθμό των οξέων MIs που παρουσιάζονται καθυστερημένα, και σε μία περίπτωση ένας ασθενής με διακοιλιακή ρήξη.
Αυτή θα είναι η επόμενη χιονοστιβάδα, προέβλεψε ο Bueno. “Αναμένουμε πραγματική αύξηση στον αριθμό ασθενών που υφίστανται τις συνέπειες αυτής της κρίσης”, ανέφερε. “Υποψιάζομαι να δω μηχανικές επιπλοκές, καρδιογενές σοκ, καρδιακή ρήξη, και καταστάσεις που δεν βλέπουμε συχνά τώρα, κατά πάσα πιθανότητα θα δούμε στο μέλλον.” Εκτός από τον αριθμό των θανάτων που αποδίδονται λανθασμένα στο COVID-19, “θα δούμε πιθανώς περισσότερα περαστικά με μετεμφραγματική στηθάγχη, επανέμφραγμα, και φυσικά καρδιακή ανεπάρκεια και αρρυθμίες”.
“Ένα μεγαλύτερο φορτίο που νομίζω ότι πρέπει να σκεφτούμε είναι τι πρόκειται να συμβεί από την απουσία αυτού που θα μπορούσε να ονομαστεί διαφορετικά επιλεκτική διαδικασία: η δραστηριότητα των εξωτερικών τακτικών ιατρείων περιορίζεται, οι άνθρωποι δεν αξιολογούνται και οι τακτικοί έλεγχοι δεν εκτελούνται. Το ποσοστό θνησιμότητας από στένωση της αορτικής βαλβίδας μπορεί να είναι σημαντικό”, για παράδειγμα, ανέφερε. “Είναι πιθανό ότι στο Ηνωμένο Βασίλειο οι θάνατοι που τελικά θα μπορούσαν να αποδοθούν σε COVID-19 θα επισκιαστούν από τους θανάτους που θα έχουν συμβεί λόγω της απουσίας της τακτικής ιατρικής περίθαλψης.”
Και αν, κατά τύχη, υπάρχουν άλλοι λόγοι για τους οποίους οι περιπτώσεις εμφραγμάτων έχουν γίνει τόσο σπάνιες κατά τη διάρκεια της COVID-19 πανδημίας, είναι κάτι που πρέπει να μελετηθεί αυστηρά, ανέφερε ο Reiner, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις αβάσιμες θεωρίες που κυκλοφορούν τώρα για την καλύτερη τήρηση φαρμάκων, χαμηλότερα επίπεδα ρύπανσης, καλύτερο έλεγχο υπέρτασης, λιγότερο κάπνισμα, περισσότερη ανάπαυση, περισσότερο χρόνο με την οικογένεια, ή λιγότερο σωματική καταπόνηση.
“Θα είναι σημαντικό να το καταλάβουμε αυτό, διότι κάποια στιγμή θα το βρούμε μπροστά μας”, δήλωσε ο Reiner. “Θα θέλουμε να είμαστε σε θέση να αξιοποιήσουμε αυτά που μάθαμε για να κρατήσουμε αυτούς τους αριθμούς χαμηλά.”
Κείμενο:
The Mystery of the Missing STEMIs During the COVID-19 Pandemic , Fear of infection is likely the biggest driver, but as other theories circulate, cardiologists are bracing for the fallout, by Shelley Wood , April 02, 2020 , https://www.tctmd.com/news/mystery-missing-stemis-during-covid-19-pandemic
Μετάφραση
Μάριος Δ. Κολιός
Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός
Επιστημονικός Συνεργάτης Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωαννίνων
