Αίσθημα παλμών

---

Το αίσθημα παλμών είναι ένα από τα συνηθέστερα προβλήματα των εξωτερικών ασθενών, αντιπροσωπεύοντας το 16% των επισκέψεων σε μια μελέτη 500 ιατρικών επισκέψεων σε εξωτερικά ιατρεία. Αν και η αιτία είναι συνήθως καλοήθης, το αίσθημα παλμών είναι περιστασιακά μια εκδήλωση δυνητικά απειλητικής για τη ζωή αρρυθμίας. Ως αποτέλεσμα, η ανησυχία για την έλλειψη μιας θεραπείας μπορεί να οδηγήσει στην ακατάλληλη χρήση ακριβών δοκιμών με μικρή διαγνωστική και θεραπευτική αξία.

Το αίσθημα παλμών είναι ένα σύμπτωμα. Ορίζεται ως μια δυσάρεστη επίγνωση του έντονου, ταχύ ή ακανόνιστου χτύπου της καρδιάς. Οι ασθενείς μπορεί μερικές φορές να περιγράφουν την αίσθηση ως φτερούγισμα στον θώρακα, ή ως αίσθηση σφυροκόπησης στο στήθος ή το λαιμό και αυτές οι περιγραφές μπορούν να βοηθήσουν στην αποσαφήνιση της αιτίας τους.

Η διαφορική διάγνωση του αισθήματος παλμών είναι εκτεταμένη και η αιτιολογία ποικίλει ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετήθηκε. Σε μια μελέτη 190 ασθενών που παρουσίαζαν κύριο παράπονο αίσθημα παλμών σε πανεπιστημιακό ιατρικό κέντρο, η αιτιολογία προσδιορίστηκε σε 84%. Η αιτία ήταν καρδιακή σε 43 τοις εκατό, ψυχιατρική σε 31 τοις εκατό, και διάφορα (π.χ., επαγόμενη από τη φαρμακευτική αγωγή, θυρεοτοξίκωση, καφεΐνη, κοκαΐνη, αναιμία, αμφεταμίνη, μαστοκυττάρωση) στο 10 τοις εκατό. Η καρδιακή αιτιολογία ήταν πιο συχνή στους ασθενείς που παρουσιάστηκαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών παρά στα εξωτερικά ιατρεία (47 έναντι 21 τοις εκατό), ενώ οι ψυχιατρικές αιτίες ήταν συχνότερες στα εξωτερικά ιατρεία (45 έναντι 27 τοις εκατό).

 

Το  αίσθημα παλμών μπορεί να είναι χαρακτηριστικό πολλών ψυχιατρικών διαταραχών, όπως κρίσεις πανικού, γενικευμένη διαταραχή άγχους, σωματοποίηση και κατάθλιψη.

Το αίσθημα παλμών είναι ένα σύμπτωμα και μπορεί να εμφανιστεί όταν δεν υπάρχει καρδιακή αρρυθμία. Όταν το αίσθημα παλμών συνδέεται με το άγχος ή τον πανικό, είναι συχνά δύσκολο για τον ασθενή να διακρίνει αν το αίσθημα του άγχους ή πανικού προηγήθηκε ή προέκυψε από το αίσθημα παλμών.

Ψυχιατρικές ασθένειες μπορεί να συνυπάρχουν σε ασθενείς με άλλη αιτιολογία αισθήματος παλμών. Για παράδειγμα, στην προαναφερθείσα πανεπιστημιακή μελέτη, 24 από τους 190 ασθενείς (13%) έλαβαν περισσότερες από μία αιτιολογίες για αίσθημα παλμών. 21 ήταν συνυπάρχουσες ψυχιατρικές ασθένειες . Μια δεύτερη έκθεση 107 ασθενών με ηλεκτροφυσιολογικά τεκμηριωμένη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία διαπίστωσε ότι υπήρξε μέση διάρκεια 3,3 ετών μεταξύ της αρχικής παρουσίασης σε γιατρό και της οριστικής διάγνωσης της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Το 67% των ασθενών πληρούσαν επίσης τα κριτήρια για διαταραχή πανικού. Η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία δεν διαγνώστηκε κατά την αρχική ιατρική αξιολόγηση σε 59 ασθενείς και 32 έλαβαν διάγνωση διαταραχής πανικού ή άγχους. Το 65% αυτών των ατόμων ήταν γυναίκες. Αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι αν και υπάρχουν καλά αποδεικτικά στοιχεία ότι οι ψυχιατρικές διαταραχές είναι μια κοινή αιτία αισθήματος παλμών, αυτή η διάγνωση δεν θα πρέπει να γίνει αποδεκτή μέχρι να αποκλειστούν οι αρρυθμιολογικές αιτιολογίες.

Καρδιακές διαταραχές  –  Όπως αναφέρθηκε, οι καρδιακές διαταραχές είναι συνηθισμένη αιτία αισθήματος παλμών και η πιθανή παρουσία τους προκαλεί την μεγαλύτερη ανησυχία μεταξύ των ιατρών που αξιολογούν τους ασθενείς με αυτό το σύμπτωμα. Το φάσμα των καρδιακών αιτιών κυμαίνεται από

• αρρυθμίες (ουσιαστικά κάθε νέα απόκλιση από το φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό ή μια σημαντική μεταβολή του ρυθμού μιας σταθερής αρρυθμίας, όπως κολπική μαρμαρυγή, μπορεί να προκαλέσει παλμούς)
• βαλβιδική καρδιακή νόσο (π.χ. μιτροειδής ή αορτική ανεπάρκεια, πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας),
• σύνδρομο του βηματοδότη,
• μυοκαρδιοπάθειες και άλλες αιτίες.

Οι περισσότεροι ασθενείς με αίσθημα παλμών που υποβάλλονται σε περιπατητική παρακολούθηση με holter ρυθμού διαπιστώθηκε ότι εμφάνιζαν καλοήθεις έκτακτες υπερκοιλιακές ή κοιλιακές συστολές ή κανονικό φλεβοκομβικό ρυθμό (φυσιολογικό ρυθμό). Φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός βρίσκεται στο ένα τρίτο των ασθενών. Οι κοιλιακές πρόωρες συσπάσεις και η μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία βρίσκονται επίσης σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με αίσθημα παλμών, και συνήθως δεν συνδέονται με αυξημένη θνησιμότητα σε ασθενείς με δομικά φυσιολογικές καρδιές .

 

Στην πανεπιστημιακή μελέτη που προαναφέρθηκε, τέσσερις μεταβλητές ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες μιας καρδιακής αιτιολογίας παλμών:

• Άρρεν φύλο
• Περιγραφή ακανόνιστου καρδιακού ρυθμού
• Ιστορικό καρδιακών παθήσεων
• Διάρκεια συμβάντος> 5 λεπτά

 

Κανένας από τους ασθενείς με μηδενικούς προγνωστικούς παράγοντες δεν είχε καρδιακή αιτιολογία, σε σύγκριση με τα 26, 48 και 71% των ασθενών με 1, 2 και 3 προγνωστικούς δείκτες αντίστοιχα.

 

Παρά τη σχετικά υψηλή επικράτηση καρδιακών διαταραχών σε αυτή τη μελέτη, η βραχυπρόθεσμη πρόγνωση ήταν εξαιρετική. Η θνησιμότητα κατά τη διάρκεια ενός έτους παρακολούθησης τεκμηριώθηκε σε τρεις μόνο γυναίκες, όλες με ηλικία άνω των 70 ετών, και κανένας από τους θανάτους δεν ήταν ξαφνικός ή άμεσα συνδεδεμένος με την αρχική αιτιολογία της αίσθημα παλμών. Το ετήσιο ποσοστό εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν επίσης χαμηλό (1,1%).

 

Αρρυθμίες κατά την περίσσεια κατεχολαμινών  –  Ένας αριθμός συνεχιζόμενων υπερκοιλιακών και κοιλιακών ταχυαρρυθμιών μπορεί να προκληθεί από συμπαθητική διέγερση και περίσσεια κατεχολαμινών, όπως συμβαίνει κατά τη διάρκεια της άσκησης ή σε περιόδους στρες.

Από την άλλη πλευρά, η ιδιοπαθής κοιλιακή ταχυκαρδία (VT), ειδικά όταν προκύπτει από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της άσκησης σε ασθενείς με δομικά φυσιολογικές καρδιές. Αυτή η αρρυθμία εμφανίζεται συχνότερα κατά τη διάρκεια της δεύτερης και τρίτης δεκαετίας ζωής, με αίσθημα παλμών, ζάλη ή συγκοπή.

 

Οι υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες, συμπεριλαμβανομένης της κολπικής μαρμαρυγής (AF), μπορούν να προκληθούν κατά τη διάρκεια της άσκησης ή κατά τη λήξη της άσκησης, όταν η απόσυρση των κατεχολαμινών συνοδεύεται από αύξηση του παρασυμπαθητικού τόνου. Η AF που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια αυτής της σχετικής αύξησης του παρασυμπαθητικού τόνου είναι ιδιαίτερα συχνή στους αθλητικούς άνδρες κατά την τρίτη έως την έκτη δεκαετία της ζωής.

Η περίσσεια κατεχολαμινών που προκαλεί αρρυθμία μπορεί επίσης να συμβεί κατά τη διάρκεια έντονης συναισθηματικής φόρτισης.

 

Πώς γίνεται η διάγνωση του υποκείμενου προβλήματος;

Στη συντριπτική πλειονότητα των εξωτερικών ασθενών με αίσθημα παλμών, η αιτία είναι καλοήθης και δεν απαιτείται εκτεταμένη και δαπανηρή διερεύνηση. Η προσοχή στα χαρακτηριστικά που εντοπίζουν τους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο σοβαρών παθήσεων θα βοηθήσει στον προσδιορισμό του πολύ μικρότερου ποσοστού ασθενών με αίσθημα παλμών που απαιτούν εκτεταμένες διαγνωστικές εξετάσεις και τη διαχείριση της κατάστασής τους.

Η διαγνωστική αξιολόγηση όλων των ασθενών με αίσθημα παλμών πρέπει να περιλαμβάνει λεπτομερές ιστορικό, φυσική εξέταση και ηλεκτροκαρδιογραφία 12 απαγωγών. Αυτό, και ορισμένες εργαστηριακές εξετάσεις, αρκούν για να γίνει μια οριστική διάγνωση σε περισσότερο από το ένα τρίτο των ασθενών. Ορισμένοι όμως ασθενείς χρειάζονται πιο εξειδικευμένες εξετάσεις.

 

Ιστορικό  –  Περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με τη χαρακτηριστική εμφάνιση των παλμών, τα συνοδά συμπτώματα και την ηλικία του ασθενούς.

Ηλικία εκδήλωσης  – Η  ηλικία δεν φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα πρόβλεψης της παρουσίας ή απουσίας καρδιακής αιτιολογίας παλμών. Από την άλλη πλευρά, η ηλικία μπορεί να συμβάλει στη μείωση της διαφορικής διάγνωσης ορισμένων αρρυθμιών. Για παράδειγμα, ένας ασθενής που έχει ταχύ αίσθημα παλμών από την παιδική ηλικία είναι πιθανότερο να έχει υπερκοιλιακή ταχυκαρδία. Άλλοι τύποι παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, όπως κολπική ταχυκαρδία ή AF, είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν ως άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.

 

Σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες συμβαίνουν συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς με δομική καρδιακή νόσο. Ωστόσο, η ιδιοπαθής VT εμφανίζεται περιστασιακά κατά την εφηβεία και πολλές περιπτώσεις torsades de pointes λόγω συγγενούς συνδρόμου μακρού QT εμφανίζονται πριν από την ηλικία των 20.

 

Περιγραφή  -Το αίσθημα παλμών περιγράφεται με πολλούς τρόπους, αλλά ορισμένες συγκεκριμένες περιγραφές είναι κοινές και χρήσιμες για τη μείωση της διαφορικής διάγνωσης. Έτσι, είναι κρίσιμο ο ασθενής να δώσει μια λεπτομερή περιγραφή της αίσθησης που σχετίζεται με το σύμπτωμα. Συγκεκριμένα, είναι σημαντικό να καθοριστεί ο ρυθμός και ο βαθμός τακτικότητας των παλμών. Μπορεί να είναι χρήσιμο να καταδείξει ο ασθενής τον ρυθμό που αισθάνεται με τα δάχτυλά του. Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμο για τον γιατρό να παρέχει παραδείγματα με ταχείς και ρυθμικούς ρυθμούς, ταχείς και ακανόνιστους ρυθμούς, αργούς και τακτικούς ρυθμούς και αργούς και ακανόνιστους ρυθμούς. Οι γρήγοροι και τακτικοί ρυθμοί υποδηλώνουν παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή VT. Οι γρήγοροι και ακανόνιστοι ρυθμοί υποδηλώνουν κολπική μαρμαρυγή, κολπικό πτερυγισμό ή ταχυκαρδία με μεταβλητό μπλοκ.

 

Άλλες περιγραφές μπορούν επίσης να παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες:

• Αίσθημα κενού στο στήθος – Σε μερικές περιπτώσεις οι ασθενείς αισθάνονται ότι η καρδιά φαίνεται να σταματάει και στη συνέχεια να ξεκινά ξανά, δημιουργώντας μια αίσθηση σφυροκόπησης ή αστραπής. Αυτός ο τύπος παλμών γενικά προκαλείται από υπερκοιλιακές ή κοιλιακές πρόωρες συσπάσεις. Η αίσθηση ότι η καρδιά έχει σταματήσει, προκύπτει από την παύση που ακολουθεί την πρόωρη συστολή και η αίσθηση της ώθησης ή της ανατροπής είναι αποτέλεσμα της ισχυρής συστολής μετά από την παύση.

• Φτερούγισμα στο στήθος – Η αίσθηση γρήγορου πτερυγισμού στο στήθος συχνά προκύπτει από μια παρατεταμένη κοιλιακή ή υπερκοιλιακή αρρυθμία, συμπεριλαμβανομένης της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας. Η κανονικότητα ή μη του αισθήματος παλμών μπορεί να υποδεικνύει την πιθανή αρρυθμιολογική αιτιολογία. Για παράδειγμα, η κολπική μαρμαρυγή είναι ακανόνιστη.

 

Ο τρόπος έναρξης και τερματισμού των παλμών δείχνει μερικές φορές την αιτία τους. Αίσθημα παλμών που συμβαίνει τυχαία και επεισοδιακά και διαρκεί για μια στιγμή οφείλεται γενικά σε πρόωρους ρυθμούς, ενώ μια σταδιακή εμφάνιση και μετατόπιση υποδηλώνει φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Οι παλμοί που περιγράφονται ως απότομες στην έναρξη και τον τερματισμό τους μπορεί να προκληθούν από υπερκοιλιακές ή κοιλιακές ταχυκαρδίες.

Οι ασθενείς συχνά γίνονται έμπειροι στο να τερματίζουν αυτά τα συμπώματα με μασάζ καρωτιδικού κόλπου ή άλλους ελιγμούς, όπως ο χειρισμός Valsalva. Αυτός ο τρόπος τερματισμού υποδηλώνει υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες.

 

Αίσθημα παλμών ανάλογα με τη θέση του σώματος  –  Συχνά ένας ασθενής σημειώνει μια διαλείπουσα αίσθηση κρούσης ενώ βρίσκεται στο κρεβάτι, ιδιαίτερα στην ύπτια θέση ή στην αριστερή πλάγια θέση χαλάρωσης. Αυτό το σύμπτωμα είναι συνήθως αποτέλεσμα υπερκοιλιακών ή κοιλιακών πρόωρων κτύπων, οι οποίες εμφανίζονται συχνότερα με αργούς ρυθμούς της καρδιάς, όπως όταν ένα άτομο ξεκουράζεται στο κρεβάτι. Στην αριστερή πλάγια θέση απόκλισης, η κορυφή της καρδιάς είναι πιο κοντά στο θωρακικό τοίχωμα, γεγονός που μπορεί να οφείλεται στην μεγαλύτερη αίσθηση των παλμών σε αυτή τη θέση.

 

Αίσθημα παλμών που σχετίζεται με συγκοπή ή προσυγκοπή  – Η  ζάλη, η προ-συγκοπή ή η συγκοπή μπορεί να συνοδεύσουν το αίσθημα παλμών και να προτρέψουν την αναζήτηση μιας αιμοδυναμικώς σημαντικής και δυνητικά σοβαρής αρρυθμίας, και κυρίως της VT. Οι σύντομες διαδρομές μη σταθερής VT μπορεί να προκαλέσουν συγκοπή καθώς και αίσθημα παλμών.

Περιστασιακά, η συγκοπή συνδέεται με υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, ιδιαίτερα στην αρχή της ταχυκαρδίας. Αυτός ο τύπος συγκοπής πιστεύεται ότι προκύπτει από οξεία αγγειοδιαστολή, γρήγορο καρδιακό ρυθμό με χαμηλή καρδιακή παροχή ή και τα δύο.

 

Ψυχιατρικές ασθένειες  –  Δεν υπάρχει βέλτιστο εργαλείο ανίχνευσης για ψυχιατρικά αίτια αρρυθμίας. Σε μια μελέτη που αφορούσε 125 εξωτερικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε περιπατητική ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση για να αξιολογήσουν το αναφερόμενο αίσθημα παλμών, οι ασθενείς με ψυχιατρικές διαταραχές ήταν σημαντικά νεότεροι , περισσότερο μη λειτουργικοί, και περισσότερο υποχόνδριοι. Το αίσθημα παλμών τους ήταν πιο πιθανό να διαρκέσει περισσότερο από 15 λεπτά, συνοδευόταν από περισσότερα επιπλέον συμπτώματα, περιγραφόταν ως πιο έντονο και συνδεόταν με περισσότερες επισκέψεις σε τμήματα επειγόντων περιστατικών.

Φάρμακα και συνήθειες  –  Πρέπει να ληφθεί ένα ιστορικό όλων των φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων χωρίς ιατρική συνταγή. Ειδικότερα, αίσθημα παλμών μπορεί να εμφανιστεί με τη χρήση συμπαθομιμητικών παραγόντων, αγγειοδιασταλτικών, αντιχολινεργικών φαρμάκων ή κατά τη διάρκεια της απόσυρσης από βήτα αναστολείς. Πρέπει επίσης να καθοριστεί η χρήση παράνομων ναρκωτικών (π.χ. κοκαΐνη ή αμφεταμίνες) και η χρήση νικοτίνης. Πρέπει επίσης να αναζητηθεί οποιαδήποτε χρονική σχέση μεταξύ του αισθήματος παλμών και της υπερβολικής πρόσληψης καφεΐνης.

 

Άλλες ιατρικές διαταραχές  –  Θα πρέπει να προσδιορίζεται ένα ιστορικό ή συμπτώματα συμβατά με οποιεσδήποτε από τις ιατρικές διαταραχές που μπορεί να σχετίζονται με αίσθημα παλμών (π.χ. υπογλυκαιμία, θυρεοτοξίκωση, φαιοχρωμοκύτωμα), ενώ μερικές μελέτες υποδεικνύουν ότι αίσθημα παλμών μπορεί να εμφανιστεί συχνότερα κατά την εγκυμοσύνη.

 

Φυσική εξέταση  –  Ο γιατρός σπάνια έχει την ευκαιρία να εξετάσει έναν ασθενή κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου, αλλά η φυσική εξέταση εξακολουθεί να είναι χρήσιμη στον καθορισμό πιθανών καρδιαγγειακών ανωμαλιών που θα μπορούσαν να χρησιμεύσουν ως υπόστρωμα αρρυθμιών και στην αναγνώριση κάποιων άλλων ιατρικών διαταραχών που μπορεί να συσχετιστούν με αίσθημα παλμών.

 

Ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών –  Σε ορισμένες περιπτώσεις η αιτία του αισθήματος παλμών μπορεί να αναδειχθεί με το ΗΚΓ, όπως σε περίπτωση υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας ή συνδρόμου μακρού QT (διαταραχή στον τρόπο μετάδοσης του ηλεκτρικού ρεύματος που παράγει η καρδιά). Εάν η αρρυθμία τεκμηριωθεί στο ΗΚΓ (π.χ. κολπική μαρμαρυγή ή κοιλιακή ταχυκαρδία), ο ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σύμφωνα με την υποκείμενη αρρυθμία. Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς βρίσκονται σε φλεβοκομβικό (δηλαδή σε φυσιολογικό) ρυθμό όταν λαμβάνεται το ΗΚΓ.

 

 

Εργαστηριακές εξετάσεις  –  Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες που να βασίζονται σε στοιχεία για να κατευθύνουν την εργαστηριακή διερεύνηση ασθενών με αίσθημα παλμών. Η περιορισμένη εργαστηριακή εξέταση για την εξάλειψη της αναιμίας και του υπερθυρεοειδισμού είναι λογική, εκτός από τις δοκιμές για συγκεκριμένες διαταραχές που μπορεί να προταθούν από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση.

 

Υπέρηχος καρδιάς  – Ο υπέρηχος καρδιάς συνιστάται σε ασθενείς των οποίων το ιστορικό, η φυσική εξέταση ή το ΗΚΓ προκαλούν ανησυχία για δομική καρδιακή νόσο.

 

Περαιτέρω διαγνωστικοί έλεγχοι  –  Ενώ οι περισσότεροι ασθενείς με αίσθημα παλμών δεν έχουν απειλητική για τη ζωή κατάσταση, η πλειοψηφία έχει υποτροπιάζοντα συμπτώματα που μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την ποιότητα ζωής. Έτσι, όταν το ιστορικό, η φυσική εξέταση, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν καταλήγουν σε οριστική διάγνωση, οι πρόσθετες εξετάσεις μπορούν να εξυπηρετήσουν πολλούς σκοπούς: να αποκλείσουν μια σοβαρή κατάσταση, για την πιθανή αναγνώριση μιας θεραπευόμενης καρδιακής αρρυθμίας (π.χ. κολπική μαρμαρυγή), και να καθησυχάσει τον ασθενή.

 

Οι διαγνωστικές εξετάσεις συνιστώνται σε τρεις ομάδες ασθενών:

 

• Εκείνοι στους οποίους η αρχική διαγνωστική αξιολόγηση (ιστορικό, φυσική εξέταση και ηλεκτροκαρδιογράφημα) υποδηλώνει μια αρρυθμιολογική αιτία. Η εξέταση είναι ιδιαίτερα σημαντική σε ασθενείς που παρουσιάζουν συγκοπή ή προσυγκοπή σε συνδυασμό με αίσθημα παλμών.

 

• Εκείνοι που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για αρρυθμία. Οι ασθενείς θεωρούνται ότι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εάν έχουν οργανική καρδιακή νόσο ή οποιαδήποτε μυοκαρδιακή ανωμαλία που μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές αρρυθμίες, συμπεριλαμβανομένου του σχηματισμού ουλών από έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιομυοπάθεια, κλινικά σημαντικές βαλβιδικές αλλοιώσεις και υπερτροφική καρδιομυοπάθεια. Αυτές οι διαταραχές έχουν αποδειχθεί ότι σχετίζονται με την ανάπτυξη κοιλιακής ταχυκαρδίας. Άλλοι ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι αυτοί με οικογενειακό ιστορικό αρρυθμίας, συγκοπή ή αιφνίδιο θάνατο από καρδιακές αιτίες, όπως από καρδιομυοπάθεια ή σύνδρομο μακρού QT. Οι ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο είναι αυτοί που δεν έχουν πιθανό υπόστρωμα για αρρυθμίες.

 

• Όσοι παραμένουν ανήσυχοι να έχουν μια συγκεκριμένη εξήγηση για τα συμπτώματά τους.

 

Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου, χρησιμοποιούμε περιπατητική παρακολούθηση (holter ρυθμού) , εάν το ιστορικό ή το ΗΚΓ υποδηλώνει μια παρατεταμένη αρρυθμία ή ο ασθενής χρειάζεται τη διαβεβαίωση μιας τεκμηριωμένης καλοήθους αιτίας για την αίσθημα παλμών. Πρόσθετες διαγνωστικές διαδικασίες σε ασθενείς υψηλού κινδύνου περιλαμβάνουν συσκευές περιπατητικής παρακολούθησης και τελικά επεμβατική ηλεκτροφυσιολογική εξέταση εάν αναγνωρίζονται ή υπάρχουν υπόνοιες για κλινικά σημαντικές αρρυθμίες αλλά δεν καταγράφονται από συσκευές περιπατητικής παρακολούθησης.

• Το holter ρυθμού είναι ένα 24/48ωρο ή περισσότερων ωρών σύστημα παρακολούθησης που καταγράφει και αποθηκεύει συνεχώς δεδομένα. Η συσκευή φοριέται για μία ή περισσότερες ημέρες, ενώ ο ασθενής διατηρεί ένα ημερολόγιο που καταγράφει το χρόνο και τα χαρακτηριστικά των συμπτωμάτων.

 

• Ο εμφυτεύσιμος καταγραφέας βρόχου (ILR) είναι μια συσκευή υποδόριας παρακολούθησης για την ανίχνευση καρδιακών αρρυθμιών. Μια τέτοια συσκευή τυπικά εμφυτεύεται στην αριστερή θωρακική περιοχή και αποθηκεύει συμβάντα όταν η συσκευή ενεργοποιείται αυτόματα σύμφωνα με προγραμματισμένα κριτήρια ή χειροκίνητα με εφαρμογή μαγνήτη. Το ILR χρησιμοποιείται συχνότερα για ασθενείς με ανεξήγητη συγκοπή, αλλά μπορεί να έχει κάποιο ρόλο για εκείνους στους οποίους άλλες μέθοδοι απέτυχαν να τεκμηριώσουν την αιτία της ταχυπαλμίας.

 

Ηλεκτροφυσιολογική εξέταση  – Η  επεμβατική καρδιακή ηλεκτροφυσιολογία είναι μια καθιερωμένη τεχνική για τη διάγνωση μίας πιθανολογούμενης αρρυθμίας και είναι σημαντική για τη θεραπεία ορισμένων ανωμαλιών του ρυθμού (π.χ. υπερκοιλιακή ταχυκαρδία). Επιτρέπει μια λεπτομερή ανάλυση του μηχανισμού που υποκρύπτει την καρδιακή αρρυθμία και την ακριβή τοποθεσία του τόπου προέλευσης.

 

Μετάφραση-Επιμέλεια

Μάριος Δ. Κολιός

Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός

Επιστημονικός Συνεργάτης Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωαννίνων

 

 

Βιβλιογραφία

Kroenke K, Arrington ME, Mangelsdorff AD. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adequacy of therapy. Arch Intern Med 1990; 150:1685.

Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med 1998; 338:1369.

Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med 1996; 100:138.

Mayou R, Sprigings D, Birkhead J, Price J. Characteristics of patients presenting to a cardiac clinic with palpitation. QJM 2003; 96:115.

Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. Psychiatric disorders in medical outpatients complaining of palpitations. J Gen Intern Med 1994; 9:306.

Barsky AJ, Cleary PD, Sarnie MK, Ruskin JN. Panic disorder, palpitations, and the awareness of cardiac activity. J Nerv Ment Dis 1994; 182:63.

Zeldis SM, Levine BJ, Michelson EL, Morganroth J. Cardiovascular complaints. Correlation with cardiac arrhythmias on 24-hour electrocardiographic monitoring. Chest 1980; 78:456.

Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN. The clinical course of palpitations in medical outpatients. Arch Intern Med 1995; 155:1782.

Lessmeier TJ, Gamperling D, Johnson-Liddon V, et al. Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia. Potential for misdiagnosis as panic disorder. Arch Intern Med 1997; 157:537.

Abraham G, Ghazanfar MA, Bajpai A. An unusual cause of shortness of breath and palpitations. BMJ 2018; 363:k3883.

Kinlay S, Leitch JW, Neil A, et al. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996; 124:16.

Zimetbaum PJ, Kim KY, Josephson ME, et al. Diagnostic yield and optimal duration of continuous-loop event monitoring for the diagnosis of palpitations. A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 1998; 128:890.

Zimetbaum P, Kim KY, Ho KK, et al. Utility of patient-activated cardiac event recorders in general clinical practice. Am J Cardiol 1997; 79:371.

Kennedy HL, Whitlock JA, Sprague MK, et al. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. N Engl J Med 1985; 312:193.

Knudson MP. The natural history of palpitations in a family practice. J Fam Pract 1987; 24:357.

Varma N, Josephson ME. Therapy of “idiopathic” ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8:104.

Bunch TJ, Chandrasekaran K, Gersh BJ, et al. The prognostic significance of exercise-induced atrial arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1236.

Coumel P. Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 7:999.

Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, et al. Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation 2001; 103:89.

Giada F, Raviele A. Clinical Approach to Patients with Palpitations. Card Electrophysiol Clin 2018; 10:387.

Clementy N, Fourquet A, Andre C, et al. Benefits of an early management of palpitations. Medicine (Baltimore) 2018; 97:e11466.

Brugada P, Gürsoy S, Brugada J, Andries E. Investigation of palpitations. Lancet 1993; 341:1254.

Josephson ME, Wellens HJ. Differential diagnosis of supraventricular tachycardia. Cardiol Clin 1990; 8:411.

Goldreyer BN, Kastor JA, Kershbaum KL. The hemodynamic effects of induced supraventricular tachycardia in man. Circulation 1976; 54:783.

Leitch JW, Klein GJ, Yee R, et al. Syncope associated with supraventricular tachycardia. An expression of tachycardia rate or vasomotor response? Circulation 1992; 85:1064.

Barsky AJ, Delamater BA, Clancy SA, et al. Somatized psychiatric disorder presenting as palpitations. Arch Intern Med 1996; 156:1102.

Düren DR, Becker AE, Dunning AJ. Long-term follow-up of idiopathic mitral valve prolapse in 300 patients: a prospective study. J Am Coll Cardiol 1988; 11:42.

Wolfe RR, Driscoll DJ, Gersony WM, et al. Arrhythmias in patients with valvar aortic stenosis, valvar pulmonary stenosis, and ventricular septal defect. Results of 24-hour ECG monitoring. Circulation 1993; 87:I89.

Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC, et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to revise the guidelines for ambulatory electrocardiography). Circulation 1999; 100:886.

Antman EM, Ludmer PL, McGowan N, et al. Transtelephonic electrocardiographic transmission for management of cardiac arrhythmias. Am J Cardiol 1986; 58:1021.

Krahn AD, Klein GJ, Skanes AC, Yee R. Insertable loop recorder use for detection of intermittent arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27:657.

Lok NS, Lau CP. Prevalence of palpitations, cardiac arrhythmias and their associated risk factors in ambulant elderly. Int J Cardiol 1996; 54:231.

Zimetbaum PJ, Josephson ME. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice. Ann Intern Med 1999; 130:848.

Fogel RI, Evans JJ, Prystowsky EN. Utility and cost of event recorders in the diagnosis of palpitations, presyncope, and syncope. Am J Cardiol 1997; 79:207.

Reiffel JA, Schulhof E, Joseph B, et al. Optimum duration of transtelephonic ECG monitoring when used for transient symptomatic event detection. J Electrocardiol 1991; 24:165.

Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC, et al. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1995; 26:555.

Guidelines for Clinical Intracardiac Electrophysiological and Catheter Ablation Procedures. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures). Developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation 1995; 92:673.

Krahn AD, Yee R, Klein GJ, Morillo C. Inappropriate sinus tachycardia: evaluation and therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 1995; 6:1124.