Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος και Άθληση

---

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος αποτελεί ένα τραγικό γεγονός ανεξάρτητα από την ηλικία στην οποία εμφανίζεται, πόσο μάλλον όταν αφορά τη ζωή ενός αθλητή, καθώς αποτελεί προσωποποίηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής. Για το λόγο αυτό υπάρχει μία διαρκής προσπάθεια ανάδειξης της επίπτωσης του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στους αθλητές, εντόπισης παραγόντων κινδύνου, δημιουργίας κατάλληλων εργαλείων προαθλητικού ελέγχου και σχεδιασμού ταχείας αντιμετώπισης του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου , όταν αυτός λαμβάνει χώρα στους χώρους άθλησης. Αν και έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος, υπάρχουν πολλά ακόμα που πρέπει να γίνουν για την ασφάλεια τόσο των αθλούμενων με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, όσο και των αθλητών χωρίς γνωστό καρδιολογικό πρόβλημα.

 

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ΑΚΘ) σε έναν φαινομενικά υγιή αθλητή αποτελεί ένα τραγικό γεγονός, καθώς η άθληση συσχετίζεται με την υγεία και έναν υγιεινό τρόπο ζωής. Αυτά τα τραγικά γεγονότα συνήθως έχουν έντονη προβολή και λαμβάνουν μεγάλες διαστάσεις στις τοπικές κοινωνίες, με αποτέλεσμα την συχνή κινητοποίηση φορέων για την πρόληψη μελλοντικών συμβαμάτων. Η ιατρική κοινότητα με την σειρά της, προσπαθεί να αναγνωρίσει παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΑΚΘ σε έναν αθλητή και να αναπτύξει στρατηγικές πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης και θεραπείας.

 

Επίπτωση του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου

Η πραγματική επίπτωση του ΑΚΘ στους αθλητές δεν είναι ξεκάθαρη. Δεδομένα από μελέτες τόσο σε Ευρώπη όσο και σε Αμερική είναι διφορούμενα λόγω και των διαφορετικών μεθόδων συλλογής τους (Πίνακας 1). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι κάποιες μελέτες έχουν συμπεριλάβει μόνο συμβάματα που είχαν ως αποτέλεσμα θάνατο (1-7), ενώ άλλες μελέτες συμπεριλαμβάνουν και αθλητές που επιβίωσαν από αιφνίδια καρδιακή ανακοπή (ΑΚΑ) (8-12). Μέθοδοι που στηρίχθηκαν σε αναφορές σε ΜΜΕ, σε μελέτες παρατήρησης και στοιχεία από ασφαλιστικές εταιρίες πιθανότατα υποεκτιμούν την πραγματική επίπτωση του ΑΚΘ.

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος είναι ένα σπάνιο γεγονός, και για να μελετηθεί, σε μεγάλους, σταθερούς πληθυσμούς, θα πρέπει να παρακολουθηθεί για αρκετά έτη. Ένα σταθερό εύρημα σε όλες τις μελέτες είναι ότι οι άρρενες αθλητές έχουν 3 ως 5 φορές μεγαλύτερη επίπτωση ΑΚΘ σε σχέση με θήλυ αθλητές (1,13). Δεδομένα από το NCAA (National Collegiate Athletic Association) επίσης αναδεικνύουν ότι οι μαύροι αθλητές έχουν σημαντικά υψηλότερη επίπτωση ΑΚΘ από τους λευκούς (7). Η αναγνώριση αυτής της ετερογένειας στους πληθυσμούς με μεγαλύτερη επίπτωση ΑΚΘ μπορεί να βοηθήσει στην πιο συστηματική και στοχευμένη στρατηγική πρόληψης σε ομάδες υψηλού κινδύνου.

Η επίπτωση ΑΚΘ στους αθλητές θα πρέπει πάντα να συγκρίνεται με τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΚΘ στον γενικό πληθυσμό. Μελέτες αναδεικνύουν ότι η έντονη φυσική προσπάθεια κατά την άθληση και την προπόνηση αυξάνει κατά 2,4 ως 4,5 φορές τον κίνδυνο ΑΚΘ και ΑΚΑ σε σχέση με τους μη αθλητές και τους αθλούμενους σε μη ανταγωνιστικά αθλήματα (2,10,14). Παρόλο που η άθληση φαίνεται να συσχετίζεται με αύξηση του σχετικού κινδύνου για ΑΚΘ, ο απόλυτος αριθμός ΑΚΘ είναι μεγαλύτερος στους μη αθλητές. Σε μία περίοδο 10 ετών παρακολούθησης στο Oregon των ΗΠΑ, καταγράφηκαν συνολικά 1184 ΑΚΘ μη σχετιζόμενη με άθληση και μόλις 63 ΑΚΘ σχετιζόμενοι με άθληση, σε άτομα ηλικίας 35 με 65 ετών (15). Ετησίως, στις ΗΠΑ λαμβάνουν χώρα 201.286 περιστατικά με ΑΚΘ/ΑΚΑ στον γενικό πληθυσμό.

Πρωτογενής πρόληψη και προαθλητικός έλεγχος

Προαθλητικός έλεγχος έχει συσταθεί από πολλαπλές κοινότητες (17-22) με στόχο την αναγνώριση καρδιαγγειακών ανωμαλιών που ενδεχομένως θα μπορούσαν να προκαλέσουν ΑΚΘ στον χώρο άθλησης (17). Παρόλα αυτά δεν είναι ξεκάθαρο τι πρέπει να συμπεριλαμβάνει ένας προαθλητικός έλεγχος , και υπάρχουν διαφορετικές συστάσεις από χώρα σε χώρα, και ανάλογα με το είδος της άθλησης.

Ιστορικό και κλινική εξέταση:

Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία έχει δημοσιεύσει κατευθυντήριες οδηγίες για τον προαθλητικό έλεγχο αθλητών σε ανταγωνιστικά αθλήματα, που περιλαμβάνει ένα λεπτομερές ιστορικό 14 βασικών ερωτήσεων και κλινική εξέταση (23) (Πίνακας 2). Παρόλο που αντίστοιχες συστάσεις υφίστανται για δεκαετίες, μελέτες αναδεικνύουν ότι υπάρχει μειωμένη εγρήγορση και εφαρμογή αυτών των οδηγιών σε πολλές πολιτείες των ΗΠΑ (24-28).

Μία συστηματική μετα-ανάλυση ανέδειξε ευαισθησία 20% και ειδικότητα 94% για τη διάγνωση σοβαρών καρδιακών ανωμαλιών βάσει του ιστορικού , και ευαισθησία 9% και ειδικότητα 97% βάσει της κλινικής εξέτασης.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ):

Η προσθήκη ΗΚΓ στον βασικό προαθλητικό έλεγχο έχει υιοθετηθεί από την Ιταλία (2) και το Ισραήλ (9)  και συστήνεται από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία (20) και την Διεθνή Επιτροπή Ολυμπιακών Αγώνων (32). Δεδομένα αναδεικνύουν ότι η ευαισθησία του ΗΚΓ στην διάγνωση καρδιακών ανωμαλιών που μπορεί να εκθέσουν έναν αθλητή σε ΑΚΘ είναι μεγαλύτερη από το ιστορικό και την κλινική εξέταση (7). Παρόλα αυτά, η προσθήκη του ΗΚΓ στον βασικό προαθλητικό έλεγχο δεν έχει μελετηθεί σε προοπτικές μελέτες. Δεδομένα από το Ισραήλ (9), που συστήνει έλεγχο με ΗΚΓ , και τη Μινεσότα (8), όπου δεν εφαρμόζεται έλεγχος με ΗΚΓ, αναδεικνύει ποσοστά ΑΚΘ παρόμοια με αυτά της Ιταλίας , στην οποία εφαρμόζεται το ΗΚΓ στον βασικό προαθλητικό έλεγχο (9). Στις ΗΠΑ, η διενέργεια ΗΚΓ ως μέρος του βασικού προαθλητικού ελέγχου αποτελεί ένα διφορούμενο ζήτημα, που δεν έχει απαντηθεί (22,33-35), ενώ η διενέργεια μιας τυχαιοποιημένης μελέτης φαίνεται να είναι μη ρεαλιστική λόγω και του κόστους της.

 

Αίτια αιφνίδιου καρδιακού θανάτου

Οι καρδιακές ανωμαλίες που ευθύνονται για ΑΚΘ στους αθλητές <35 ετών υπόκεινται σε τρεις βασικές κατηγορίες: ηλεκτρικές, επίκτητες και δομικές (Εικόνα 1). Οι περισσότερες από αυτές τις διαταραχές είναι κληρονομούμενες και μπορεί να είναι σιωπηλές αλλά να εκθέτουν τον αθλητή σε ΑΚΘ κυρίως μέσω εμφάνισης κοιλιακής αρρυθμίας (13). Πρωτογενείς, κληρονομούμενες διαταραχές της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς επιβεβαιώθηκαν σε <5% των ΑΚΘ σε καταγραφή των ΗΠΑ (6-8) και 0% σε καταγραφή στην Μεγάλη Βρετανία (36), Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία (37). Επίκτητες διαταραχές όπως commotion cordis, που συνεχώς αυξάνεται η επίπτωσή του στις ΗΠΑ αλλά και παγκοσμίως (38,39), μυοκαρδίτιδα (που μπορεί να έχει πολλαπλά αίτια) (40), περιβαλλοντικοί παράγοντες και αναβολικά έχουν συσχετισθεί με ΑΚΘ στους αθλητές (41,42). Η ανώμαλη έκφυση στεφανιαίας αρτηρίας, ιδίως έκφυση στεφανιαίας αρτηρίας από λάθος αορτικό κόλπο Valsava, είναι συχνή αιτία ΑΚΘ στους αθλητές σε ποσοστό 7% ως 17%  (8,36,43). Η αθηροσκληρωτική στεφανιαία νόσος αποτελεί πιο σπάνια αιτία ΑΚΘ σε νέους αθλητές (8,13,37), αλλά αποτελεί κύρια αιτία ΑΚΘ σε μεγαλύτερης ηλικίας αθλητές (>60% των περιστατικών ΑΚΘ σε αθλητές ηλικίας >35 ετών) (10,15,44-46).

Κληρονομούμενες δομικές διαταραχές της καρδιάς αποτελούν συχνό αίτιο ΑΚΘ, ιδίως στους νέους αθλητές. Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια φαίνεται να αποτελεί το συχνότερο αίτιο ΑΚΘ σε νέους αθλητές, αγγίζοντας το 36% των ΑΚΘ στις ΗΠΑ (8,18). Η επίπτωση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας στον γενικό πληθυσμό είναι 1:500 (0,2%) (47), αλλά πιθανότατα είναι πολύ μικρότερη στους αθλητές (<0,07%) (48,49). Πιο σύγχρονες μελέτες τείνουν να αμφισβητούν τον αριθμό των ΑΚΘ που αποδίδονται στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας (ARVC) χαρακτηρίζεται από ινωλιπώδη αντικατάσταση του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας, με ποικίλλουσα έκφραση της νόσου, και η οποία αυξάνει τον κίνδυνο ΑΚΘ ιδίως κατά την άθληση (52). Η ARVC είναι η συχνότερη αιτία ΑΚΘ σε μία μελέτη στο Veneto της Ιταλίας (13).Ο ρόλος της άσκησης στην εξέλιξη της νόσου τελευταία κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος (55,56).

Η διατατική μυοκαρδιοπάθεια (DCM) αποτελεί μία άλλη αιτία ΑΚΘ στους αθλητές. Ήπιες μορφές DCM είναι δύσκολο πολλές φορές να διακριθούν από την ονομαζόμενη «αθλητική καρδιά». Αν και ένα ήπια επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης (ΚΕ 40%-50%) δεν είναι τυπικό της «αθλητικής καρδιάς», έχει αναφερθεί σε αρκετές μελέτες παρατήρησης (58-60), και συνήθως συσχετίζεται με αύξηση των διαστάσεων της αριστερής κοιλίας. Σε αυτές τις μελέτες επίσης αναφέρεται ότι το ΚΕ «ενισχύεται φυσιολογικά» (59) ή γίνεται «υπερδυναμικό» (60) με την άσκηση, όταν εκτιμάται με δυναμική ηχωκαρδιογραφία. Πολλαπλές μελέτες έχουν αναδείξει μία μεγαλύτερη σε σχέση με το αναμενόμενο επίπτωση «μορφολογικά φυσιολογικών καρδιών» (36,43,62). Αυτά τα περιστατικά αναφέρονται συχνά στη βιβλιογραφία ως σύνδρομα αιφνίδιου αρρυθμιολογικού θανάτου (sudden arrhythmic death syndrome-SADS), ΑΚΘ με αρνητική νεκροψία, ή αιφνίδιοι ανεξήγητοι θάνατοι. Μελέτες από την Μεγάλη Βρετανία και τις ΗΠΑ (7,36,43,53,54,62) αναδεικνύουν ότι ο SADS ίσως είναι το πιο κοινό εύρημα μεταθανάτια (Εικόνα 2). Αυτή η ομάδα μπορεί να περιλαμβάνει έναν μεγάλο αριθμό ασθενών με καναλοπάθειες ή άλλες αρρυθμιολογικές διαταραχές (63,64) οι οποίες ιδανικά μπορεί να αναγνωριστούν με μοριακή αυτοψία. Τέτοιου τύπου ασθένειες είναι δύσκολο να αναγνωριστούν μετά θάνατον, εκτός εάν έχουν ακολουθηθεί συγκεκριμένα πρωτόκολλα διατήρησης βιοπτικού υλικού για γονιδιακό-γενετικό έλεγχο (64).

 

Διαστρωμάτωση κινδύνου και επιστροφή στην άσκηση

Ο ασθενής με διαγνωσμένη καρδιακή νόσο αποτελεί πρόκληση τόσο για τον ιατρό , όσο και για τον ίδιο τον αθλητή, την ομάδα του και την οικογένειά του. Ο αποκλεισμός ενός αθλητή από την άθληση αποτελεί μία ιδιαίτερα δύσκολη και περίπλοκη απόφαση. Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία έχει εκδώσει συστάσεις για τον αποκλεισμό ή μη αθλητών με καρδιολογικά προβλήματα από την άσκηση το 1985 (65), το 1994 (66), το 2005 (67) και το 2015 (68). Σκοπός αυτών των συστάσεων είναι τόσο να προστατευθεί ο αθλητής από ΑΚΘ όσο και να αποφευχθεί ένας μη απαραίτητος αποκλεισμός ενός αθλητή από την άσκηση. Παρόλα αυτά δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες για τον ασυμπτωματικό αθλητή με ενδεχόμενη καρδιακή νόσο (68). Κριτήρια για την καταλληλότητα ή αποκλεισμό ενός αθλητή στηρίζονται κυρίως σε γνώμες ειδικών και σε μικρές μελέτες παρατήρησης κυρίως σε ασθενείς με συγγενή σύνδρομα μακρού-QT (69-73). Ακριβώς εδώ αναδεικνύεται και η μεγάλη έλλειψη μελετών πάνω σε αυτόν τον ειδικό πληθυσμό, και η ανάγκη για μελλοντική έρευνα στην αναγνώριση παραγόντων κινδύνου για ΑΚΘ σε αθλητές ανταγωνιστικών αθλημάτων (74) (Κεντρική Εικόνα).

Σχέδια άμεσης αντιμετώπισης

Ακόμα και στις περιπτώσεις που εφαρμοστούν τα πιο αυστηρά κριτήρια για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη, ο ΑΚΘ θα προκύψει κάποια στιγμή. Η αντίδραση σε μία ΑΚΘ σε μία αθλητική οργάνωση αποτελεί σημαντικό στοιχείο κάθε συζήτησης σχετικής με ΑΚΘ αθλητών. Ένας αθλητής που υφίσταται καρδιακή ανακοπή στο χώρο άθλησης, μπορεί να αναζωογονηθεί επιτυχώς, εφόσον υπάρχει κατάλληλη και ταχεία αναγνώριση της ανακοπής, άμεση εφαρμογή καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης (θωρακικών συμπιέσεων και αναπνοών διάσωσης) και ταχεία εφαρμογή αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή (AEA), οδηγώντας σε μεγαλύτερα ποσοστά ανάνηψης του ασθενούς και επιβίωσης (75). Ένα αποτελεσματικό σχέδιο άμεσης αντιμετώπισης θα πρέπει να περιλαμβάνει κατάλληλη εκπαίδευση (και των προπονητών), άμεση πρόσβαση σε ΑΕΑ, επικοινωνία με το ΕΚΑΒ και πρακτική εξάσκηση ανά τακτά χρονικά διαστήματα.

 

Συμπεράσματα

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος στους αθλητές είναι ένα σπάνιο αλλά καταστροφικό γεγονός για οικογένειες, ομάδες και κοινωνίες. Παρόλο που αρκετά είναι γνωστά για τον ΑΚΘ στους αθλητές, χρειάζεται να γίνουν περισσότερα. Απαιτείται καλύτερη παρακολούθηση της επίπτωσης του ΑΚΘ με στόχο την αναγνώριση εκείνων που είναι υψηλότερου κινδύνου και περισσότερες μελέτες παρατήρησης ή τυχαιοποιημένες μελέτες για την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών.

 

 

Μετάφραση-  Επιμέλεια

Μάριος Δ. Κολιός

Ειδικός Καρδιολόγος-Στρατιωτικός Ιατρός

Επιστημονικός Συνεργάτης Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΠΓΝ Ιωαννίνων

 

Βιβλιογραφία

1. Van Camp SP, Bloor CM, Mueller FO, Cantu RC, Olson HG. Nontraumatic sports death in high school and college athletes. Med Sci Sports Exerc 1995;27:641–7.
2. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006;296:1593–601.
3. Holst AG, Winkel BG, Theilade J, et al. Incidence and etiology of sports-related sudden cardiac death in Denmark: implications for preparticipation screening. Heart Rhythm 2010;7: 1365–71.
4. Solberg EE, Gjertsen F, Haugstad E, Kolsrud L. Sudden death in sports among young adults in Norway. Eur J Prev Cardiol 2010;17:337–41.
5. Roberts WO, Stovitz SD. Incidence of sudden cardiac death in Minnesota high school athletes 1993-2012 screened with a standardized preparticipation evaluation. J Am Coll Cardiol 2013; 62:1298–301.
6. Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Ahluwalia A, Rutten-Ramos S. Incidence and causes of sudden death in U.S. college athletes. J Am Coll Cardiol 2014;63:1636–43.
7. Harmon KG, Zigman M, Drezner JA. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic review/meta-analysis. J Electrocardiol 2015;48:329–38.
8. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States,1980-2006.Circulation2009;119:1085–92.
9. Steinvil A, Chundadze T, Zeltser D, et al. Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death proven fact orwishful thinking?J Am Coll Cardiol2011;57: 1291–6.
10. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation 2011;124:672–81.
11. Drezner JA, Harmon KG, MarekJC. Incidence of sudden cardiac arrest in Minnesota high school student athletes: the limitations of catastrophic insurance claims. J Am Coll Cardiol 2014;63: 1455–6.
12. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Incidence and etiology of sudden cardiac arrest and death in high school athletes in the United States. Mayo Clin Proc 2016;91: 1493–502.
13. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959–63.
14. ToresdahlBG,RaoAL,HarmonKG,DreznerJA. Incidence of sudden cardiac arrest in high school student athletes on school campus. Heart Rhythm 2014;11:1190–4.
15. Marijon E, Uy-Evanado A, Reinier K, et al. Sudden cardiac arrest during sports activity in middle age. Circulation 2015;131:1384–91.
16. Stecker EC, Reinier K, Marijon E, et al. Public health burden of sudden cardiac death in the United States. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7:212–7.
17. Maron BJ, Levine BD, Washington RL, Baggish AL, Kovacs RJ, Maron MS. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: task force 2: preparticipation screening for cardiovascular disease in competitive athletes: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2356–61.
18. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascularabnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2007;115: 1643–55.
19. Maron BJ, Thompson PD, Puffer JC, et al. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes: a statement for health professionals from the Sudden Death Committee (Clinical Cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee (Cardiovascular Disease in the Young), American Heart Association. Circulation 1996;94:850–6.
20. Corrado D, Pelliccia A, Bjørnstad HH, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Eur Heart J 2005;26:516–24.
21. American Academy of Family Physicians AAoP, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American OrthopaedicSocietyforSportsMedicine,American Osteopathic Academy of Sports Medicine. In: Bernhardt D, Roberts W, editors. Preparticipation physical evaluation. 4th edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012.
22. Drezner JA, O’Connor FG, Harmon KG, et al. AMSSM position statement on cardiovascular preparticipation screening in athletes: current evidence, knowledge gaps, recommendations, and futuredirections.ClinJSportMed2016;26:347–61.
23. Maron BJ, Friedman RA, Kligfield P, et al. Assessment of the 12-lead electrocardiogram as a screening test for detection of cardiovascular disease in healthy general populations of young people (12-25 years of age): a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2014;64:1479–514.
24. Madsen NL, Drezner JA, Salerno JC. Sudden cardiac death screening in adolescent athletes: an evaluation of compliance with national guidelines. Br J Sports Med 2013;47:172–7.
25. Caswell SV, Cortes N, Chabolla M, Ambegaonkar JP, Caswell AM, Brenner JS. State-specific differences in school sports preparticipation physical evaluation policies. Pediatrics 2015;135:26–32.
26. Lawless CE, Erickson C, Kugler J, et al. Underutilization of major athlete screening and participation guidelines: an opportunity of improvement (abstr). J Am Coll Cardiol 2014;63:A1665.
27. Glover DW, Maron BJ. Profile of preparticipation cardiovascular screening for high school athletes. JAMA 1998;279:1817–9.
28. Pfister GC, Puffer JC, Maron BJ. Preparticipation cardiovascular screening for us collegiate student-athletes. JAMA 2000;283:1597–9.
29. Dunn TP, Pickham D, Aggarwal S, et al. Limitations of current AHA guidelines and proposal of new guidelines for the preparticipation examination of athletes. Clin J Sport Med 2015;25:472–7.
30. Drezner JA, Prutkin JM, Harmon KG, et al. Cardiovascular screening in college athletes. J Am Coll Cardiol 2015;65:2353–5.
31. Fudge J, Harmon KG, Owens DS, et al. Cardiovascularscreeninginadolescentsandyoungadults: aprospectivestudycomparingthePre-participation Physical Evaluation Monograph 4th edition and ECG.Br J Sports Med2014;48:1172–8.
32. BilleK,FigueirasD,SchamaschP,etal.Sudden cardiac death in athletes: the Lausanne Recommendations. Eur J Prev Cardiol 2006;13:859–75.
33. Terlep S. Getting to the heart of the matter: should NCAA require EKG testing? The Wall Street Journal, May 27, 2015. Available at: https://www. wsj.com/articles/getting-to-the-heart-of-thematter-should-ncaa-require-ekg-testing-1432749315. Accessed November 9, 2016.
34. Jauhar S. EKG screening for college athletes. The NY Times, January 26, 2016. Available at: https://www.nytimes.com/2016/01/26/opinion/ ekg-screening-for-college-athletes.html?_r=0. Accessed November 9, 2016.
35. Emery MS. Using EKGs for athletes (letter to the editor). The NY Times, February 4, 2016. Available at: https://www.nytimes.com/2016/02/ 05/opinion/using-ekgs-for-athletes.html. Accessed November 9, 2016.
36. de Noronha SV, Sharma S, Papadakis M, Desai S, Whyte G, Sheppard MN. Aetiology of sudden cardiac death in athletes in the United Kingdom: a pathological study. Heart 2009;95: 1409–14.
37. Bagnall RD, Weintraub RG, Ingles J, et al. A prospective study of sudden cardiac death among children and young adults. N Engl J Med 2016;374:2441–52.
38. Maron BJ, Gohman TE, Kyle SB, Estes IN, LinkMS.Clinicalprofileandspectrumofcommotio cordis. JAMA 2002;287:1142–6.
39. Maron BJ, Ahluwalia A, Haas TS, Semsarian C, Link MS, Estes NAM III Global epidemiology and demographics of commotio cordis. Heart Rhythm 2011;8:1969–71.
40. Basso C, Carturan E, Corrado D, Thiene G. Myocarditis and dilated cardiomyopathy in athletes: diagnosis, management, and recommendations for sport activity. Cardiol Clin 2007;25: 423–9.
41. Dhar R, Stout CW, Link MS, Homoud MK, Weinstock J, Estes NA III. Cardiovascular toxicities of performance-enhancing substances in sports. Mayo Clin Proc 2005;80:1307–15.
42. Yankelson L, Sadeh B, Gershovitz L, et al. Lifethreatening events during endurance sports: is heat stroke more prevalent than arrhythmic death? J Am Coll Cardiol 2014;64:463–9.
43. Harmon KG, Drezner JA, Maleszewski JJ, et al. Pathogeneses of sudden cardiac death in national collegiate athletic association athletes. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:198–204.
44. Thompson PD, Funk EJ, Carleton RA, Sturner WQ. Incidence of death during jogging in Rhode Island from 1975 through 1980. JAMA 1982;247:2535–8.
45. Bohm P, Scharhag J, Meyer T. Data from a nationwide registry on sports-related sudden cardiac deaths in Germany. Eur J Prev Cardiol 2016;23:649–56.
46. Suárez-Mier MP, Aguilera B, Mosquera RM, Sánchez-de-León MS. Pathology of sudden death during recreational sports in Spain. Forensic Sci Int 2013;226:188–96.
47. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;58:212–60.
48. Basavarajaiah S, Wilson M, Whyte G, Shah A, McKenna W, Sharma S. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in highly trained athletes: relevance to pre-participation screening. J Am Coll Cardiol 2008;51:1033–9.
49. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med 1998;339:364–9.
50. Alpert C, DaySM, SaberiS. Sportsand exercise inathleteswith hypertrophiccardiomyopathy.Clin Sports Med 2015;34:489–505.
51. Maron BJ, Rowin EJ, Casey SA, Maron MS. How hypertrophic cardiomyopathy became a contemporary treatable genetic disease with low mortality. JAMA Cardiology 2016;1:98.
52. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Eur Heart J 2010;31: 806–14.
53. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, et al. Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann Intern Med 2004;141:829–34.
54. Eckart RE, Shry EA, Burke AP, et al. Sudden death in young adults: an autopsy-based series of a population undergoing active surveillance. J Am Coll Cardiol 2011;58:1254–61.
55. James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol 2013; 62:1290–7.
56. Sawant AC, Bhonsale A, te Riele ASJM, et al. Exercise has a disproportionate role in the pathogenesis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy in patients without desmosomal mutations. J Am Heart Assoc 2014;3: e001471.
57. Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: task force 3: hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and other cardiomyopathies, and myocarditis: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66: 2362–71.
58. Abergel E, Chatellier G, Hagege AA, et al. Serial left ventricular adaptations in world-class professional cyclists: implications for disease screening and follow-up. J Am Coll Cardiol 2004; 44:144–9.
59. Engel DJ, Schwartz A, Homma S. Athletic cardiac remodeling in us professional basketball players. JAMA Cardiology 2016;1:80–7.
60. Gati S, Chandra N, Bennett RL, et al. Increased left ventricular trabeculation in highly trained athletes: do we need more stringent criteria for thediagnosisofleftventricularnon-compactionin athletes? Heart 2013;99:401.
61. Beaudry R, Haykowsky MJ, Baggish A, La Gerche A. A modern definition of the athlete’s heart—for research and the clinic. Cardiol Clin 2016;34:507–14.
62. Finocchiaro G, Papadakis M, Robertus JL, et al. Etiology of sudden death in sports: insights from a United Kingdom regional registry. J Am Coll Cardiol 2016;67:2108–15.
63. van der Werf C, Hofman N, Tan HL, et al. Diagnostic yield in sudden unexplained death and abortedcardiacarrestintheyoung:theexperience of a tertiary referral center in The Netherlands. Heart Rhythm 2010;7:1383–9.
64. Behr ER, Dalageorgou C, Christiansen M, et al. Sudden arrhythmic death syndrome: familial evaluation identifies inheritable heart disease in the majority of families. Eur Heart J 2008;29: 1670–80.
65. Mitchell J, Maron B, Epstein S. 6th Bethesda Conference: cardiovascular abnormalities in the athlete: recommendations regarding eligibility for competition. J Am Coll Cardiol 1985;6: 1186–232.
66. Maron BJ, Mitchell JH. 26th Bethesda Conference: recommendations for determining eligibility for competetion in athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 1994;24:845–7.
67. Maron BJ, Zipes DP. Introduction: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities—general considerations. J Am Coll Cardiol 2005;45:1318–21.
68. Maron BJ, Zipes DP, Kovacs RJ. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: preamble, principles, and general considerations: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2343–9.
69. Johnson JN, Ackerman MJ. Return to play? Athletes with congenital long QT syndrome. Br J Sports Med 2013;47:28–33.
70. Johnson JN, Ackerman MJ. Competitive sports participation in athletes with congenital long QT syndrome. JAMA 2012;308:764–5.
71. Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, et al. Safety of sports for athletes with implantable cardioverter-defibrillators: results of a prospective, multinational registry. Circulation 2013;127: 2021–30.
72. Zipes DP, Link MS, Ackerman MJ, Kovacs RJ, Myerburg RJ, Estes NA III Eligibility and disqualificationrecommendationsfor competitiveathletes with cardiovascular abnormalities: task force 9: arrhythmias and conduction defects: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2412–23.
73. Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, Maron BJ. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: task force 10: the cardiac channelopathies: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2424–8.
74. Barry MJ, Edgman-Levitan S. Shared decision making—the pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med 2012;366:780–1.
75. Weisfeldt ML, Sitlani CM, Ornato JP, et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system: evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million. J Am Coll Cardiol 2010;55: 1713–20.
76. Drezner JA, Courson RW, Roberts WO, Mosesso VN, Link MS, Maron BJ. Inter-association task force recommendations on emergency preparedness and management of sudden cardiac arrest in high school and college athletic programs: a consensus statement. J Athl Train 2007; 42:143–58.
77. Link MS, Myerburg RJ, Estes NA III. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: task force 12: emergency action plans, resuscitation, cardiopulmonary resuscitation, and automated external defibrillators: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2434–8.
78. Hainline B, Drezner JA, Baggish A, et al. Interassociation consensus statement on cardiovascular care of college student-athletes. J Am Coll Cardiol 2016;67:2981–95.
79. Chandra N, Bastiaenen R, Papadakis M, Sharma S. Sudden cardiac death in young athletes: practical challenges and diagnostic dilemmas. J Am Coll Cardiol 2013;61:1027–40.